专业学术颈动脉斑块性质的评估与治疗的选
颈动脉硬化闭塞症的治疗方法，包括内科治疗（bestmedicaltreatment，BMT）与再血管化手术治疗，即颈动脉内膜剥脱术（CarotidEndarterectomy，CEA）与颈动脉成形与支架植入术（carotidarteryangioplastyandstenting,CAS）。目前，有关于颈动脉硬化预防TIA及中风治疗的指南仍是以血管的狭窄程度为主要评价标准。例如，指南指出有症状的颈动脉狭窄超过70%的，推荐行CEA（证据级别为I，A），小于50%的狭窄不推荐行CEA（证据级别为III，A）。无症状的病人也是推荐大于70%以上的狭窄才行CEA治疗（证据级别为IIa，A）。这主要是因为研究表明对于有症状的颈动脉硬化病人，狭窄程度与再发中风的机率成正比，因此，现有的指南对于中风的一级与二级预防主要是在于颈动脉硬化斑块引起的狭窄程度与其它的危险因素，如高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症的控制与治疗。但近年来，许多研究发现病人虽有相同的危险因素存在，但其发生中风的风险却不一样。在无症状的颈动脉硬化病人中，60-80%狭窄的病人最容易导致中风发生。许多学者认为斑块的性质及其稳定性和中风的风险密切相关，单用血管狭窄程度来评估并不是预测中风最好的方法。
颅外段动脉疾病导致中风的原因主要与胆固醇结晶与其它碎片形成的粥样斑块栓子、动脉栓塞与动脉血栓形成、血管壁的结构破坏比如夹层形成、急性血栓阻塞、斑块增大导致血流减少等原因有关。而粥样硬化斑块的形成病理过程是炎症细胞浸润、脂质核心形成、血小板聚集、血栓形成等，AHA把斑块按其病理学特点分为8类，各类与症状发生的关系如下：
AHA斑块类型
组织学特征
症状
I
孤立分散的炎症或泡沫细胞
无
II
成排的泡沫细胞或细胞内脂质聚集
无
III
斑块形成和／或有细胞内脂质沉积
无
IV
粉瘤：胞外脂质聚集成一核心，炎症细胞浸润，尚没有纤维组织形成，表面无塌陷，无血栓形成
可能有
V
斑块内可见纤维帽形成包绕一坏死的脂质核心，炎症细胞浸润。易形成血栓或破裂
可能有
VI
斑块破裂、溃疡形成，坏死的脂质核心与斑块内出血与血栓形成，炎症细胞浸润
可能有
VII
钙化斑块
无
VIII
纤维斑块无脂质核心
无
从病理标本与症状发生的关系看，那些有破裂的纤维帽斑块，或者有巨大的脂质核心外披纤薄纤维帽斑块，或者有内出血斑块，更易引起急性心梗的症状。因此有学者提出了易损斑块的概念。
主要的标准包括：斑块内有活动性炎症；具有巨大脂核的薄的纤维帽；内皮细胞裸露表面有血小板聚集；分裂的斑块；导致血管大于90%的狭窄。次要标准包括：表面有钙化结节、在血管镜下呈闪亮的黄色、斑块内出血、内皮细胞失功。其中薄的纤维帽是指纤维层约um，巨大的脂核指的是其占斑块至少25%。判断其是否为易损斑块至少要有符合一个主要标准。
目前评价斑块的方法主要有彩超、CTA、MRI、PET。
彩超可以测定中膜的厚度、探测斑块、对斑块进行形态学检测、估测管腔的狭窄程度、评定斑块的回声性质。是最主要的筛查方法。超声描述颈动脉斑块特征多从以下几方面着手：1、形态上是同心或偏心的；2、长度与大小；3、表面性状：光滑、不规则、火山口/溃疡；4、回声性质：等回声、低回声与高回声；4、质地：均质或不均质的，有无斑块内出血等。斑块的回声与斑块里的炎症、巨噬细胞浸润等有关，无回声的斑块（富含脂质和/或斑块内出血）与中风风险增高有关，这是独立于狭窄程度的危险因素。易损斑块在超声上多表现为溃疡、无回声区、斑块内出血、高脂质斑块等。超声测定的溃疡斑块对急性脑血管事件有着很好地预测作用，研究表明每一边有3个或3个以上的溃疡的在随访的3年内则有更高的中风发生率。溃疡面积大等于5mm3的在随访5年中有更高的中风机率。因此，超声可作为易损斑块的一个初筛检查方法。
多层螺旋CT对斑块性质的评定也有着重要的作用，在CT影像学上将斑块分为８类：
类型
CT表现
I-II
薄的斑块，无钙化
III
斑块有小的脂质核心，无钙化
IV-V
斑块有大的脂质核心、薄的纤维帽，可能有小钙化
VI
溃疡和/或大的出血灶和/或血栓
VII
斑块有脂核或纤维组织，并有大的钙化
VIII
斑块内有纤维组织，没有脂核，可有钙化
多层螺旋CT的优点：１、可以测量出菲薄的纤维帽；2、对斑块溃疡的探测敏感性与特异性较彩超高；3、可以量化钙化与纤维化并与组织学检查相似：CT值，大于为钙化，60-的为纤维组织，脂质或出血的小于60HU。但其不足之处是不能区分出脂质与斑块内出血。
近年来，MRI在颈动脉斑块性质中中评估作用越来越受到研究者的重视，同CT表现类似，在MRI上斑块表现也分为8类：
类型
MRI表现
I-II
壁厚近正常，无钙化
III
弥散性内膜增厚或小的没有钙化的偏心斑块
IV-V
斑块内有脂质或坏死的核心，外包绕着纤维组织，可能有钙化
VI
复杂性斑块，可有表面塌陷、出血或血栓形成
VII
钙化斑块
VIII
纤维斑块没有脂核，可有小量钙化
与CT、彩超相比，MRI可以更好地区别出薄的或破裂的纤维帽、测量纤维帽厚度、区分出斑块的富含脂质的坏死核心、斑块内出血与钙化等。研究表明MRI显示出的破裂纤维帽、IPH与近期中风或TIA病史有关；IPH可以提高中风机率约6倍；VI型斑块在同侧中风或TIA的病人中更多见。Gupta等学者系统性总结9个MRI的研究，共有个病人，发现在MRI是显示有斑块核心坏死并富含脂质的、斑块内出血的、纤薄或破裂纤维帽的更容易导致同侧中风的发生，可作为一种评估中风发生风险的指标，而不仅仅依靠管腔狭窄这一参数[7]。因此，目前许多研究中心将MRI作为颈动脉斑块性质判定、颈动脉硬化再血管化病人筛查的主要工具。
总的来说，随着对颈动脉斑块形态学与行CEA切除的斑块组织学进一步比较研究，使得人们意识到颈动脉粥样硬化斑块的复杂性，在于其形态学上存在着相当多的变异与斑块可以破裂和/或血栓形成，而不在于其因导致管腔狭窄使得血流受限。这才是其导致缺血性中风的主要原因。虽然，随着药物治疗的进步，人群的中风风险在下降，颈动脉的再血管化的作用似乎不象从前那么重要，尤其是对于无症状的颈动脉硬化病人。但是，众多研究表明，药物治疗并不能完全避免易损斑块发生中风的风险。最近的一项研究显示，尽管采取了严格的药物治疗，但血管的狭窄程度仍在进展，不过与缺血性中风的发生没有必然的联系。结果显示症状的发生不能单靠狭窄程度来预测，还要考虑斑块的性质与颅内血管的病变情况等。此外，斑块的性质对手术方式的选择也起着至关重要的作用，比如IPH、LNC斑块在CAS围手术期中风率更高，此类病人更适宜于行CEA手术。因此，套用一位学者的话“Treatingarteriswithoutmeasuringplaqueisliketreatinghypetensionwithoutmeasuringbloodpresure!”，我们在临床上应重视对颈动脉斑块的性质评估，才能取得更好的疗效。
