热点文章王贵明TASCD型主髂动脉闭
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普外科血管外科副主任（主持工作）。中国微循环学会周围血管疾病专业委员会...
随着居民饮食结构和生活方式的变化，以及老龄化社会的加剧，我国下肢动硬化闭塞症（Arteriosclerosisobliteran，ASO）的发病率逐年增高，其中在70岁以上年龄的人群中ASO的发病率为15％～20％，男性略高于女性。主髂动脉闭塞是导致下肢缺血的主要病因，临床表现主要为Leriche综合征。有报道TASC－ⅡA/B/C型主髂动脉闭塞性病变采用腔内治疗可取得良好近期及远期疗效，随着介入技术及介入手术材料的进步，介入手术的适应证不断扩展。本文收集了医院年1月－年12月收治的12例TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞患者的临床资料，就该类患腔内治疗过程中的策略及疗效进行探讨。
1.材料与方法1.1临床资料
收集的12例患者中9例男性，3例女性，年龄为42～81岁，平均63.5岁。12例患者均有不同程度的间歇性跛行、下肢发凉、下肢疼痛、麻木等缺血症状。所有12例患者均有不同程度并发症，如高血脂症、糖尿病、高血压病、脑梗死、冠心病等，长期吸烟史10例。所有患者术前均行动脉多普勒测压测定ABI、动脉彩超及CT血管造影（CTA），基本明确诊断。
1.2术前并发症的控制
根据最新下肢动脉硬化闭塞症诊治指南控制相关并发症。对于一般患者应控制低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein,LDL）水平＜2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平＜1.8mmol/L，仅有高血压的ASO患者血压控制在＜/90mmHg（1mmHg=0.kPa），合并高血压糖尿病的患者血压控制在＜/80mmHg；空腹血糖控制在80～mg/dl（4.44～6.70mmol/L），餐后血糖～mg/dl（6.70～8.90mmol/L）。
1.3治疗方法
首先选择肱动脉采用Seldinger技术穿刺，成功后置入6F导管鞘，选用超滑导丝及4F单弯导管顺行送至肾动脉以上位置，使用高压注射器造影显示主髂动脉闭塞情况，退出鞘管及单弯导管，沿导丝置入6F血管鞘，再送入单弯导管，捻转导丝逐渐通过狭窄或闭塞的主动脉狭窄段。分别选择双侧股动脉逆行穿刺，成功后置入6F导管鞘，后在导丝配合下置入单弯导管，逐渐逆行穿过闭塞的髂动脉段，使之与肱动脉入路的导丝汇合，退出肱动脉的导丝，换交换导丝，再退出股动脉的导丝，经股动脉置入抓捕器，将肱动脉的交换导丝经股动脉拉出体外，同理建立另一侧的工作导丝通道。经工作导丝，沿主动脉送入球囊，使用球囊是选用直径应从小到大，逐渐扩张闭塞的动脉。选择长度及直径合适的支架置入闭塞的动脉段，再次使用球囊对支架扩张塑性。沿肱动脉的导丝置入猪尾巴管到腹主动脉，造影显示主髂动脉闭塞段血流通常，未见造影剂外渗，提示手术成功。术后使用血管缝合器缝合双侧股动脉，局部压迫15min，后使用弹力绷带加压包扎，平卧24h后，适量活动。术后口服抗凝药物抗凝。
1.4随访
12例患者所均需在出院后３、６、12个月及以后每年时进行随访或复查，无创影像学检查采用彩色多普勒或动脉ＣＴ血管造影。如果发现再狭窄程度大于５０％，再次出现临床症状，进一步行动脉造影术检查及再次球囊扩张或支架治疗。
2结果2.1治疗效果
12例患者均成功开通闭塞的主髂动脉，支架置入术结束后即刻造影结果显示：主髂动脉段血流通畅，下肢足背动脉及胫后动脉恢复搏动，患肢皮肤温度逐渐升高，下肢症状减轻或消失。
2.2并发症
有1例患者发生手术相关并发症，置入支架后发现发生肱动脉血肿，血肿清除后恢复良好，其余未发生明显并发症。
2.3随访
12例患者随访7例，随访3、6、12、24个月，未发生明显再狭窄及并发症；2例患者随访了3、6、12个月，未发现明显狭窄；2例随访了3、6个月后失访，1例患者术后12个月随访时发现支架内形成狭窄，再次腔内治疗后恢复通畅。
3讨论主髂动脉闭塞性疾病（Aortoiliacocclusivedisease,AIOD）主要是指累及腹主动脉末端的动脉硬化闭塞性病变，其病变向上可至肾动脉水平，向下则可跨越主动脉分叉累及双侧髂动脉。ASO病变在主髂动脉段较常见且临床表现明显，症状逐渐加重至间歇性跛行，甚至下肢局部静息痛，大多数患者需要手术治疗。但大部分患者对血管外医院血管外科发展不足，导致患者出现明显临床症状才到专业血管外科就诊，部分患者甚至已经发展为TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞。
TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞的治疗方式主要包括药物治疗、外科手术治疗及腔内介入手术治疗。药物治疗的目的是缓解患者下肢疼痛、促进溃疡愈合、辅助挽救肢体。基本药物有抗血小板药物、前列腺素类药物、适当的镇痛药物及必要时给予抗生素。外科手术治疗选择各种路径的动脉旁路移植手术，其中主双股动脉旁路移植（Aorto－bifemoralbypass,ABF）被认为是TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞的首选治疗方案。但是尽管外科手术具有较高的远期通畅率，但是外科手术治疗仍存在对患者手术耐受要求较高、手术风险较大、术后病死率高等缺点。腔内治疗具有手术创伤小，操作时间短，麻醉风险低，避免手术创伤等优点，尤其适用不耐手术的高龄患者。目前随诊腔内治疗的适应证的不断扩展，部分学者认为可以应用腔内介入治疗的方法治疗TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞，并取得良好的临床效果。
对于TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞，因其病变为多节段、患者并发症较多，选择远期通畅率更高的开放手术较为困难，应重视其伴随的疾病情况及考虑患者手术耐受情况。有研究显示这些复杂高危的主髂动脉闭塞患者其重要脏器的伴随疾病可能比预想得更严重，其10年生存率仅为30％。国外有学者认为针对这类高危患者，选择手术方式应先考虑其手术耐受能力及有效的缓解临床症状并保存肢体。基于以上临床研究及对患者手术耐受能力的评估，本组研究的12例TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞均选用腔内介入治疗的方式进行处理，其12例患者手术全部成功。临床治疗结果符合术前预期，未见重大手术并发症。
介入治疗TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞手术入路的选择对于能否开通闭塞段血管至关重要[13]。首选经左侧肱动脉穿刺，成功后造影了解主髂动脉闭塞的范围及程度，可以为下一步的介入手术提供重要参考。经肱动脉途径进入内膜下腔可避免损伤重要的近端侧枝循环。腔内介入治疗治疗TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞的核心步骤是建立工作导丝通道。分别逆行穿刺两侧股动脉，运用内膜下血管再通技术、抓捕技术等进行髂动脉的再通，当再通进入真腔失败时可使用单项内膜下再通技术进行补救，可有效提高血管再通的成功率。再次运用抓捕技术将肱动脉入路的导丝经股动脉拉出体外，建立工作导丝通道。当然经肱动脉入路也有其局限性，主要由动脉较细小，移动度大，给穿刺带来一定困难且易损伤正中神经，肱动脉穿刺点易形成血肿，由于肱动脉细小导致部分介入器材通过受限。
在闭塞段的动脉行PTA球囊扩张时，球囊直径应选择从小到大的顺序来扩张，避免过度扩张导致动脉损伤或破裂，在扩张闭塞段动脉时避免过分追求达到最理想的正常管径。球囊扩张后支架的选择目前仍存在争议，支架主要有覆膜支架及裸支架。有学者认为覆膜支架是治疗平肾动脉主髂动脉闭塞的较好选择。也有报道显示裸支架在中期通畅率方面更优势，且在释放支架后不牺牲支架周围的侧枝循环。本组研究的12例患者均选择裸支架进行介入手术。
介入治疗TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞后再狭窄或闭塞的原因多是支架内再狭窄或血栓形成，通过再次的介入治疗可取得较好的临床疗效，有报道二次介入治疗的难度较首次治疗降低。在本组12例的随访期间有1例在术后1年复查时出现再狭窄，经过再次的腔内介入治疗后取得满意疗效。
对于TASC－ⅡD型主髂动脉闭塞的患者，笔者认为采用多种腔内技术综合运用可取得满意疗效，腔内治疗是安全、可行治疗方法。但同时也应认识到其需要成熟、熟练介入技术来做保障；开放手术目前仍不能被完全替代，对于肾功能不全、对造影剂过敏及介入治疗失败的患者开放手术仍具有其优势。
作者：王贵明薛冠华
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