肾移植相关血管并发症的治疗体会
近年来，随着肾移植手术技术的不断成熟，动脉吻合口出血、移植肾血管破裂出血等严重并发症的发生率显著降低。但由于影像学技术的不断提高和移植肾存活时间的延长，肾动脉狭窄、肾动静脉血栓形成等并发症逐年上升。其中，移植肾动脉狭窄是肾移植术后最常见的血管并发症，占肾移植患者比例为3%~23%，常发生于肾移植术后3个月~2年。发生原因多与手术吻合技术、长的冷缺血时间、急慢性排斥反应、动脉粥样硬化、巨细胞病毒感染等因素有关，如果未及时处理，常导致难治性高血压、肾功能不全甚至移植肾坏死。
随着介入技术的不断发展，腔内治疗已成为处理移植肾动脉狭窄的首选方式。目前，球囊扩张成形术（PTA）已成为一种安全、有效且有良好耐受性的治疗移植肾动脉狭窄的方法。PTA一般要求扩张球囊长度大于狭窄段0.5~1cm，直径大于狭窄段近端血管的直径，压力不宜过高，可反复操作，但应注意精细操作以防出现血管痉挛、夹层或破裂等。该方式疗效确切，尤其对肾功能损害较重且时间较短的早、中期患者效果较好，但其缺点是仍有30%左右的复发率。对于PTA术后复发或狭窄段较长的主干病变，选择支架置入术可以取得良好的远期疗效。
移植肾动脉假性动脉瘤发生率较低，国外报道仅为0.14%~2.7%。其发病原因多见于取肾或修肾过程中动脉外膜或内膜损伤、手术操作不当、移植肾周围局部感染、血管壁缺血损伤及慢性高血压或高血脂等，如不及时处理，有发生破裂出血而危及生命的风险。传统的手术治疗需切除动脉瘤甚至移植肾，但瘤壁常因局部粘连难以分离，易引起大出血等并发症，导致移植肾难以存活。对于此种并发症，常采用覆膜支架置入术。
使用覆膜支架治疗夹层动脉瘤时，应根据动脉吻合方式及假性动脉瘤所在的部位选择不同的置入方式，如病变血管壁薄且较扭曲，需选择顺应性好的球囊或支架，移植肾动脉与髂内动脉吻合，或与髂外动脉端侧吻合形成的瘤体近端有足够的锚定区，可用覆膜支架将动脉管腔与瘤体分离，以保证肾动脉血流。如果瘤体近端无足够的锚定区，即瘤体位于髂外动脉的吻合口或距离吻合口较近时，则可考虑选用短的裸支架并经微导管在瘤腔内填塞弹簧圈，对于一些危急的患者，为保证生命只能牺牲移植肾。肾移植术后假性动脉瘤的腔内治疗缩短了手术时间，减少了手术创伤，规避了开腹带来的风险；但移植物本身可能携带细菌，支架与动脉壁之间的间隙及其内的血栓可能成为血液中细菌生存与繁殖之地，这些又会带来感染的风险。该并发症一旦确诊，因抗生素难以到达上述死腔，抗炎治疗效果往往欠佳，最终可能导致严重后果。如患者术后出现感染征象，需借助血培养或CT检查尽快确定感染来源于全身还是移植物局部，如全身感染，可不必立即取出移植物，尝试全身抗炎及支持治疗，观察可否慢慢好转；如移植物本身引起的感染，则尽可能采取开放手术取出移植物，并且充分引流，以利于感染的控制。故改善介入手术室的无菌环境，规范手术者的无菌操作，同时消除身体其他部位潜在感染，可有效预防术后再感染的发生。
移植肾血管内血栓形成较少见，主要由各种原因损伤血管内膜、血管扭曲、动脉硬化及移植后血液高凝状态所致。与机体内其他部位血栓形成类似，早期诊断、尽快溶栓治疗常能达到理想效果。对于动脉内血栓形成，因开放手术取栓引起移植肾功能丧失的风险较大，目前仍主张持续动脉内溶栓治疗为主。肾静脉血栓形成者常采用静脉置管溶栓或全身溶栓治疗，同时配合抗凝等药物治疗。溶栓过程中，需要注意监测血凝，防止溶栓并发症发生。
血管缝合技术的好坏直接关系到肾移植手术的成败，同时也能减少上述部分血管并发症的发生。对于部分动脉硬化明显的髂内动脉，可先行动脉内膜剥脱，术后可用7-0的无损伤线固定剥脱内膜的残端，以免形成活瓣影响血流甚至形成血栓，如髂内动脉硬化较重且狭窄段较长时，可先行内膜剥脱、切除部分病变段动脉后再行吻合或直接选用髂外动脉与肾动脉做端侧吻合。总之，肾移植相关血管并发症病情凶险，常危及生命，提高手术医师的手术技巧，预防或者减少并发症的发生，尤为重要。
来源：李光新，王宾，王坤，张涛，张曙光，于振海.肾移植相关血管并发症的治疗体会.血管与腔内血管外科杂志，，1（2/3）:-.
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