吴丹明主髂动脉病变腔内治疗的现状和展望
年3月10日，医院吴丹明教授在“第五届山东（泰山）大血管外科论坛”上发表“主髂动脉病变腔内治疗的现状和展望”的演讲。
吴丹明教授指出，主髂动脉闭塞腔内治疗已逐渐成为主流，其优势主要有以下几个方面：微创性；避免了全身麻醉及其并发症；避免了手术较大量的失血等风险；避免了高龄老年患者对于手术的恐惧而不愿接受手术；避免了老年患者体质原因难以耐受手术的创伤打击；具有较低的操作并发症；具有较低的围手术期死亡率和并发症发生率；可以进行再次转流手术；具有较短的卧床时间和较快的身体恢复，可快速改善生活质量。
随着腔内技术的发展，主髂动脉疾病腔内治疗具有较高的成功率，临床疗效已有逐渐取代开放手术治疗的趋势，并且某些复杂的TASCIIC和D型主髂动脉已不是腔内治疗的禁区，然而腔内治疗手术之外的“未雨绸缪”更为重要，针对操作过程的每一细节进行考虑并做好充分的准备至关重要。
正确评估治疗目标
腔内治疗的目标是延长间歇性跛行距离，缓解静息痛，使溃疡愈合，避免重大截肢术。
患者状态的评价
注意合并病的评估和处理：高血压、高血脂症、心脏疾病、肾功能不全、糖尿病。
1.高脂血症：降低血清胆固醇可降低心血管事件的发生，可以阻止甚至逆转动脉粥样硬化的进程。围手术期严格降脂治疗。
2.高血压：收缩压达到mmHg或舒张压达到75mmHg后，前者升高20mmHg或者后者升高10mmHg，心血管事件的危险性都会增加2倍。因此原发性和继发性高血压接受降压治疗有益于预防其心脑血管并发症。
3.心脏疾病：冠心病是外周血管疾病腔内治疗的主要危险因素和死亡原因。术前评估心脏功能状态和储备状态并进行改善治疗，可明显降低术后心脏并发症，改善外周血管疾病的远期预后。围手术期心脏危险性的临床评估如下。
高危组：不稳定型冠脉综合征；失代偿性心力衰竭；严重心律失常；严重的主动脉瓣狭窄。
中危组：轻度心绞痛；陈旧性心肌梗死；代偿性或既往有充血性心力衰竭；糖尿病或肾功能不全。
低危组：高龄（年龄70岁）；异常心电图改变；非窦性心律；既往脑卒中史；为良好控制的高血压。
4.肾功能不全：肾功能不全患者术后肾功能异常及死亡率会相应增高，因此术前应最大限度改善肾功能；补足血容量、减少蛋白质分解及代谢、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、避免使用肾毒性药物、尽量减少造影剂的用量、术前术后的水化扩容等措施可降低术后肾功能不全的发生。
把握腔内治疗的适应证
1.腔内治疗的手术指征
绝对指征：重症肢体缺血（静息痛、溃疡或坏疽）
相对指征：间歇性跛行m
Rutherford分期：3-6期
Fontaine分期：IIb-IV期
2.腔内治疗的适应证：正确评估术前检查
（1）同型半胱氨酸增高：可直接或间接损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，影响低密度脂蛋白的氧化，增强血小板功能，促进血栓形成。补充叶酸、VB6、VB12可降低血液中同型半胱氨酸浓度。
（2）超声：可判断闭塞段血管内病变性质（硬斑块、软斑块）及是否有血栓。
（3）CTA：TASCII分型
A型：适合腔内治疗；B型：近年来对于此种病变，腔内治疗的应用日益增多，但无充分证据支持推荐此治疗方法；C型：近年来对此种病变，外科治疗的应用日益增多，但无充分证据支持推荐此治疗方法；D型：适合外科治疗。
腔内技术和器材的发展使得腔内治疗适应证逐渐扩大，TASCIIC、D型病变应用腔内治疗的比例日益扩大。
（4）ABI
ABI与主髂动脉闭塞缺血程度的关系：0.9-1.1中度；0.4-0.9轻中度；≤0.4或＞1.3重度（腔内或开放手术干预）。
合理选择腔内方法
1.合理选择腔内治疗的入路
单侧病变：同侧股动脉逆行入路或对侧股动脉入路。
双侧病变：双侧股动脉入路及左侧肱动脉入路，如伴有左侧锁骨下动脉狭窄或闭塞，选择右侧肱动脉入路。
我们的经验是：术前超声引导下穿刺双侧股动脉及左侧肱动脉并留置导管以备术中交换，可以避免术中盲穿导致的血管损伤、周围神经损伤和组织损伤。
2.腔内方法
（1）PTA。狭窄性病变中成功率可达90%，闭塞性病变中可达80%-85%。不足之处在于血管壁的弹性回缩导致的残余狭窄、动脉壁夹层形成以及残留压力梯度，远期通畅率不佳。
（2）金属裸支架（BMS）。BMS是目前最常用的腔内治疗手段，技术成功率较高，某些TASCC和D型病变也适用于BMS，支架内再狭窄不可忽视，远期通畅率不佳。
（3）腹膜支架。腹膜支架的用量相对较少；远期通畅率较金属裸支架优势明显，尤其是TASCC和D型病变。远期支架两端处的狭窄不容忽视。
（4）载药器材。载药器材主要运用于股腘动脉闭塞；在目前的腔内器械中，其通畅率最高，未来主髂动脉的腔内治疗载药器材将会是热点和趋势。
积极应对并发症
最后，吴丹明教授总结，主髂动脉病变的适应证在不断地拓展，术前全面评估是至关重要的战略开始，治疗时应设计合理的手术方案，进行个体化治疗，术前做预案，及时正确应对并发症。
《血管与腔内血管外科杂志》
.03.11
《血管与腔内血管外科杂志》
联系-
官方网站：xueguanwaike.bookoes.org
投稿邮箱：xgwkzz
.北京哪个医院可以治疗白癜风白颠病治疗