热点文章郭平凡髂动脉股腘动脉腔内
作者:郭平凡(福建医院)
有症状的髂动脉（iliacartery,IA）或股浅动脉（superficialfemoralartery，SFA）闭塞的腔内治疗，经常会植入支架，尽管医师的经验及支架制作技术不断进展，但支架内再狭窄（in-stentrestenosis,ISR）仍是突出的问题。本文主要总结IA、SFA区域ISR的发生率、发病机理、治疗方法及当前热点。
ISR发病机理与发生率
球囊扩张及支架植入术后，局部发生炎症反应，引发新的内膜增生及组织增殖[１]。病灶相关性因素，如长段病灶，血管口径小；病人自身特质，如糖尿病，都能增加ISR的风险[２]。再狭窄形成后，再狭窄范围及类型对治疗结果有直接影响，如冠状动脉ISR的造影特征———内膜增生分布与支架关系，对治疗效果有重要影响。冠脉ISR一般分4大类型，I型为局灶性病变（≤10mm）；II型病变＞10mm，局限于支架内；III型病变＞10mm并延伸到支架外；IV型是支架完全闭塞2。随着ISR级别提高，提示由支架区域病变所引发的症状可能很快来临。与冠状动脉相比，外周动脉的ISR更长，增殖的组织体积更大，并提示治疗方法对疗效有直接影响，理论上说，各种减容术（debulkingtherapy）疗效应更好，复发率更低。有症状的IA-ISR较少见，支架植入后1年的发生率10％，随访期的延长及复合病变，复发率会更高；而有症状的SFA-ISR相当常见，15cm以内的病变，支架植入后1年ISR发生率19％-37％[３].[４]。更长段病变ISR数据有限，超声随访术后1年再狭窄率＞50％。
总之，IA-ISR，SFA-ISR是临床常见问题，但有关病灶特征、治疗方法与疗效相关性资料相当有限。Tosaka等提出FP-ISR（femoro-poplitealin-stentrestenosis）分类法，I型为短段病灶（≤50mm）；II型弥漫性病灶（＞50mm）；III型完全阻塞性病变；病变血管直径，完全阻塞是ISR治疗复发的最大危险因素[５]。Davies等报道，IA-ISR治疗后复发与年轻患者、女性病人关系较大[６]。关于IA(FP)-ISR治疗方法的报道不少，但罕见有headtohead对比研究。
IA-ISR治疗
IA-ISR治疗方法常见的有球囊扩张术、切割球囊扩张成形术、支架植入术。减容术，如激光、旋切术、定向斑块切除等技术没有常规应用于IA段，带膜支架对减少ISR复发似乎有优势。Kropman等[７]总结68例IA-ISR治疗经验，全部经真腔通过，72例（86％）单用球囊扩张，12例（14％）加用支架植入，技术成功率％，术后1、3、5年二期通畅率分别为88％、62％及38％。Tsetis等[８]报道12例IA-ISR治疗经验，ISR平均长度11.9mm，应用切割球囊扩张，随访2年，二期通畅率％。为进一步评价处置方式与疗效关系，Javed等[９]总结24例，41个IA-ISR病灶，绝大多数为单侧病灶，66％累及髂总动脉，ISR平均长度30.1±14.1mm，主要治疗手段是单纯球囊扩张，27个病灶（66％）加用支架植入，技术成功率％，术后6、12月的一期通畅率分别为96％、82％，12个月一期辅助通畅率90％。弥漫性ISR病灶常用到支架，但支架植入较单纯球囊扩张并无明显益处。
总之针对IA-ISR的腔内处理方法很多，技术成功率高，其疗效与髂动脉病变一期腔内治疗效果相近。
覆膜支架治疗IA-ISR
覆膜支架在治疗IA-ISR有其优势，这与PTFE屏障有关。越来越多的专业杂志开始支持覆膜支架治疗主髂闭塞性病变及其他解剖区域的ISR。COBEST（theCoveredversusBalloonExpandableStenttrial）是一项前瞻性多中心随机对照研究，例主髂动脉阻塞性病变，例IA受累[１０]。对TASCB患者而言，带膜支架或金属裸支架疗效相近；但对TASCC或D患者而言，带膜支架疗效优于裸支架10。Grimme等[１１]观察PTFE带膜支架治疗IA慢性阻塞性病变疗效，69例一期带膜支架植入，46例在原来裸支架ISR基础上植入带膜支架，1年后，ISR组通畅率达77.9％，88％患者无TLR（targetlesionrevascularization）。固然不是带膜支架与非带膜支架治疗IA-ISR对比研究，但结果足以推断在IA植入带膜支架，术后再狭窄的风险较低，复杂性病灶更是如此。
FP-ISR治疗
腔内治疗FP-ISR方法很多，包括球囊扩张、切割球囊扩张、减容术（定性/旋切式斑块切除及激光）、裸支架植入、药涂支架（drug-elutingstents,DES）及经腔内Bypass（应用带膜支架）[１２]，15。除美国外，药物洗脱球囊（drug-elutingballoons,DEB）也应用于治疗FP-ISR16，17。Dick等12比较单纯球囊扩张术与切割球囊扩张术治疗FP-ISR效果，40例病人，平均支架长度mm，技术成功率％，两组病人术后6个月再狭窄率高(65％及73％)。Zeller等[１３]观察了Silverhawk定向斑块切除效果，ISR组术后12月一期通畅率54％，TLR高达44％。Shammas等总结了定向斑块切除治疗47例FP-ISR，1年TLR31.7％18；而激光治疗FP-ISR，1年TLR38.7％19。上述数据表明球囊扩张、定向斑块切除及切割球囊短期疗效可以接受，中远期疗效不满意，1年的再狭窄率大约在50％。
减容联合带膜支架植入治疗FP-ISR理论上是很吸引人的治疗办法。SALVAGE是一个多中心前瞻性研究，评价激光减容联合Viabahn带膜支架治疗FP-ISR的疗效[１４]，27例患者，绝大多数为TASCC或D，病人有严重间跛或静息痛，12月一期通畅率48％，TLR17.4％。目前对这种处置方式的评价是总体上可行，但复发率高。
基于上述研究，FP-ISR的处理仍是挑战性问题，为了指导临床工作，Tosaka等根据影像学特点，把FP-ISR病灶分三型，I型为局限性病变（≤50mm）；II型为弥漫性病灶（＞50mm）；III型为完全阻塞性病变5；该团队依上述标准进行多中心的回顾性观察研究，例FP-ISR患者都进行PTA，扩张时间至少≥60s，术后2年，I、II、III型FP-ISR复发率分别为49.9％、53.3％及84.8％。Armstrong等也对FP-ISR病灶进行分类，处理方式除了PTA外，还有斑块切除、支架或带膜支架，结论是III型FP-ISR为术后再狭窄的独立危险因素，应用斑块切除及支架机会多。上述结果提示提高FP-ISR中远期疗效还需新的手段。
DES及DEB治疗FP-ISR
在冠状动脉领域，DES明显减少了再狭窄率，是治疗裸支架ISR的有效方法。ZilverPaclitaxel洗脱支架治疗FP-ISR的初步结果显示DES的有效性。ZILVERPTX试验分析个FP-ISR病灶，平均长度mm，31.1％是完全性阻塞性病变，平均每个病灶植入支架2.1±1.2枚，1年一期通畅率78.8％，无TLR高达81％，提示DES能改善FP-ISR术后通畅率20。与PTA相比，DEB有减少SFA再狭窄的作用17，21。Stabile等总结利用paclitaxel-elutingballoon治疗39例SFA-ISR结果，12个月I期通畅率达92.1％，阻塞性SFA-ISR并不影响复发率。DEBATE试验比较DEB与普通PTA治疗糖尿病患者FP-ISR，12个月TLR分别13.6％、31％，明显优于普通PTA。但还需更多的证据。正在进行的DEB治疗FP-ISR的试验还有：ISAR-PEBIS,FAIR,PACUBA,COPACABANA,及PLAISIR。待这些实验完成后，DEB治疗FP-ISR的结论会更有说服力。
结论
ISR仍是血管外科常见并发症，常用的处理办法是再次腔内治疗。IA-ISR疗效相当不错，以PTA为主，补救性支架植入是当前主流方案，TASCD级植入带膜支架后复发率更低。FP-ISR的腔内治疗1年复发率相当高，复发率与FP-ISR级别关系较大，III型FP-ISR复发率相当高；DEB的效果似乎相当不错，也体现”nothingbehind”的理念。但有待更多的证据。
