肾移植手术手术步骤
肾脏可以采取原位移植的方法，通常用于左侧。但因术后移植体不容易观察，万一出现手术并发症，重行手术更为困难，故一般都采用将供肾移植于右髂窝的方法。这种方法手术操作简单而直接，术后便于观察。肾脏的触诊、体积变化的估计和活组织检查均较容易，一旦出现并发症，再手术亦无太大困难。移植于左髂窝的技术操作和右髂窝相同，但可能困难些，其一是因为乙状结肠及其结肠系膜不容易拉开，其二是由于血管，特别是髂总静脉，处于骨盆深部，因而作血管吻合时，尤其静脉吻合，比较困难些。因此，只在右侧移植失效后的第二次移植时，才用左髂窝。但也有移植右肾常规采用右髂窝的做法。医学.全在.线 肾移植术大致可分成三个步骤，即肾窝和受体血管的准备，移植肾血液供应的重建以及恢复尿路的连续性。现将移植于右髂窝内的常规步骤分述如下。
1-1 切口1.切口 右髂窝区作斜行切口[图1-1].
1-2 向上内推开腹膜1-3 打开血管前筋膜组织显露髂血管2.显露髂血管 依次切开皮肤、皮下组织、腹壁各层肌肉，在腹膜外显露，注意要仔细严密止血。将输尿管与腹膜拉开[图1-2]，找到髂外动脉，用纱带提起，分离其全长，以便在其前方或后方显露静脉。沿髂总动脉继续解剖，最后分离髂内动脉的全长，结扎其后面的小分支。使其分离段具有足够的长度[图1-3]。将动脉主干向内侧牵拉，显露和分离与下面骨盆壁固定的静脉。从髂外静脉起始部到下腔静脉的起点止，由下而上地将其整段分离。血管被致密的淋巴管网包绕，在分离时要电灼或结扎淋巴管，以防发生淋巴漏，或继发淋巴囊肿[图1-4]。
1-4 分离牵引髂动静脉1-5 放好移植肾，准备切开髂总静脉3.吻合血管的准备 在髂内动脉和髂总静脉完全分离后，结扎髂内动脉的末端，用血管夹夹住起始端，紧贴结扎处剪断。用肝素化的盐水冲洗动脉管腔，剥脱断端处的血管外膜。另外用Satinski钳夹住静脉，将其宽阔的外侧阻断。即可进行血管吻合[图1-5]。
4.静脉吻合 将灌洗过的冷冻肾脏移至手术台。把左肾翻转使其前面向后。如用右肾则保持原位，务使肾脏处于最自然的位置。然后选择肾静脉与髂静脉最容易对合的部位，作静脉吻合。
1-6 静脉吻合用两定点连续缝合静脉吻合的部位较深，故需先做。在髂静脉选定的部位上，按照肾静脉切端的口径，切除大小相仿的椭圆形一小块髂静脉壁。作肾静脉与髂静脉的端侧吻合。先在吻合口的两角用4-0单根尼龙线各缝一针，结扎、固定吻合口的后壁在静脉腔内作连续缝合，前壁在血管外面缝合，线线打在外面[图1-6]。静脉吻合完毕，肾静脉上可夹一把Blalock钳而去除夹在髂静脉上的Satinski钳，以恢复来自下肢的静脉回流。
1-7 肾脏移植在右髂窝内，肾动脉与髂内动脉端端吻合5.动脉吻合 小心扩张肾动脉断端，并斜切以扩大吻合口。髂内动脉大多数位于髂外动脉的前侧，由于起点的位置和其长度的关系，将远端向外旋转并不困难。受者的动脉断端口径往往比供肾动脉大些，但供肾动脉斜切以后，就与髂内动脉口径相仿，并可使吻合后的血管呈弧形弯曲而利于血流通畅，吻合口用一根到底的无损伤缝线作单纯连续缝合，或分成两半圈连续缝合。在吻合完毕前用肝素盐水冲洗，排出气泡，防止肾内气栓[图1-7]。医学全在线 6.接通血流供应 先放开夹静脉的钳子，以免肾内张力过高，再放开夹在髂内动脉上的钳子，但夹在肾动脉上的血管夹暂不除去，促使血管内残留的空气彻底排除。最后放开肾动脉夹，肾脏的色泽和张力即迅速恢复。几秒钟后输尿管开始蠕动，再过几分钟就有尿液排出。如果肾脏的张力过高，可以做肾包膜环形切开以减压，但易致较多出血，故有人主张不用。
7.重建尿路 通常有两种方法。
1-8 用抗逆流方法将输尿管植于膀胱内，远段在粘膜下隧道中⑴输尿管植入膀胱或输尿管膀胱吻合术：此种方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切开，并在右侧输尿管开口的外上方大约4～5cm处，用一止血钳在膀胱侧壁肌肉层戳一小孔，从这点用一弯血管钳向正常输尿管方向作3～4cm长的粘膜下隧道。在隧道的下端切开粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道将输尿管拉入膀胱内。把多余的输尿管切去，将输尿管断面的一侧纵形剪开以扩大新的开口。然后用肠线将输尿管末端与膀胱粘膜间断缝合。在输尿管进入膀胱处，再间断缝合固定几针以加强吻合口。注意勿使输尿管扭转。膀胱壁的开口和粘膜下隧道要宽松一些，以免输尿管下端被缩窄。膀胱分两层或三层缝合，并作留置导尿[图1-8]。
此种方法的优点是各种病例都能适用。缺点是比较复杂，技术操作较难，并有污染术野造成感染的可能。此外，由于供体输尿管末端的血液供应不良，将有产生输尿管坏死和继发狭窄或尿瘘的危险。输尿管在膀胱壁内的一段也可能发生狭窄。
1-9 输尿管与输尿管吻合图1 肾脏移植术在吻合口的两端各作贯穿固定缝线，然后用5-0号尼龙线间断单层缝合。这种方法结合了最简单与最少感染危险性的优点，用病员自己的输尿管可以保护移植肾不受逆流的危害。缺点是必须切除同侧的肾脏[图1-9]。医学全在线 [术中注意事项]
1.摘出供肾的切口要足以清楚显示肾脏与肾蒂，剥离肾脏时注意将贯穿肾包膜的小血管一一止血，不要损伤肾蒂周围的小血管分支。分离输尿管要特别注意保护输尿管的血运供应。
2.肾蒂的解剖应达到只剩下动脉、静脉和输尿管相连的程度为止。切断肾蒂应以取得肾脏动、静脉的最大长度和残端仍能可靠地结扎、缝扎为目的。尸体肾则应带部分下腔静脉和腹主动脉壁。
3.遇有肾脏血管和输尿管异常时，应先行矫治并通知移植组（详见本文尸体的肾切除术）。
4.受体髂血管的解剖应细致操作，彻底止血；血管周围被致密的淋巴管网包绕，分离时要电灼或结扎淋巴管，以防术后形成淋巴漏或淋巴囊肿。分离血管的长度要充分，其小血管分支要一一结扎，在髂静脉切除的一小块血管壁要够大，有利于吻合后的回流。
5.吻合血管的针距力求均匀，牵紧缝线，使吻合口贴合紧密。肾脏置于小冰袋的护持中，转动要轻、稳，以免撕伤血管。
6.通血前，可先用血管夹分别试夹肾动、静脉，检查吻合口有无漏血，如无明显漏血，则可先静脉后动脉，开夹通血。如有漏血，不要轻易阻断血运，应用纱布轻压，多半可止；如仍不能止血，要看准部位，加针缝合。
7.输尿管与膀胱的吻合，亦须细致进行，否则将引起狭窄和尿漏，造成整个手术失败。其要点是粘膜的吻合要细致，肌层的包埋要可靠，膀胱要放导尿管引流。
摘自网络《医学全在线》
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