不能小觑的头晕椎基底动脉尖综合征
前不久，急诊科迎来了一位头晕的病人：患者中年男性以“头晕、言语不清加重约4小时”为主诉到急诊就诊。约4小时前起床时患者头晕言语不清较前加重，伴有行走不稳、恶心、呕吐，为胃内容物，呕吐为非喷射性，无头痛、发热、大汗、心慌、胸闷，无意识障碍、四肢抽搐，大小便失禁。查体：Bp/mmHg神志清楚，不完全性运动性失语，瞳孔等大等圆，直径3mm，无眼震，直接间接对光反射灵敏。伸舌左偏，双侧咽反射存在，四肢肌力肌张力正常，腱反射适中，双侧巴氏征阴性。头颅CT未见明显异常。初步诊断：1脑梗死2高血压病3级极高危。
入院1小时后，患者突发意识不清，左侧肢体不能活动。呈现浅昏迷状态，左侧眼球内下位，右侧瞳孔直径5mm，左侧瞳孔直径2mm．对光反射迟钝，右侧肢体疼痛刺激有反应，左侧肢体疼痛刺激无反应，双侧巴氏征阳性，NIHSS评分24分。患者病情加重，考虑为基底动脉尖综合征，该病病情凶险，继续恶化会出现深昏迷基至呼吸心跳骤停可能。急诊静滴阿替普酶静脉溶栓后意识状态逐渐好转，患侧肢体活动较前好转，NIHSS评分14分。2小时后行头颅磁共振检查：小脑、双侧枕叶、双侧大脑脚及左侧丘脑急性脑梗死，MRA结果可见右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉可疑狭窄，基底动脉再通。见图。
该病例是一个典型的以“头晕”为首发症状的椎基底动脉尖综合征（TOBS）。该概念最早由Caplan在年提出，本病的高发年龄段为45~65岁，男性发病要高于女性，男女比例为2.1：1。本病预后极差，死亡率约30-50%，完全恢复者少见。
一：临床表现
大部分学者将其表现分为两组：脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死。其中脑干首端梗死主要表现在眼球运动障碍，这是TOBS主要特征之一，中脑被盖内侧汇聚了眼球水平运动和垂直运动的下行纤维以及动眼神经核簇，受损后可出现不同的复合眼征。其中有：
（1）眼球运动和瞳孔异常。出现双侧动眼神经部分性或完全性麻痹、一个半综合症。表现为病变位于眼固定侧，病侧眼左右运动不能，而另一眼不能内收而外展正常，外展眼眼震。
（2）眼球上视不能（上丘脑受累）；
（3）光反射迟钝但调节反射存在（顶盖前区受累）；
（4）对侧偏盲或皮质盲（枕叶受累）；
大脑后动脉梗死尚可见：
（1）一过性或持续数日的意识障碍，反复发作（中脑或丘脑网状激活系统受累）；
（2）严重记忆障碍（颞叶内侧受累）
（3）意识障碍及幻觉：TOBS多引起不同程度、不同性质的意识障碍。包括深昏迷、去脑强直、无动缄默、意欲低下和嗜睡。意识障碍为中脑的网状结构和(或)丘脑的非特异性核团——板内核、网状核受损所引起。
二、检查手段
MRI对TOBS确诊率较高，发病后30min即能检出梗死灶，因此对怀疑TOBS的病人应首选MRI检查。
三、治疗
基底动脉尖综合征较其他缺血性脑血管病比，预后差，死亡率约30-50%。明确诊断后，要积极争取6h内溶栓，辅以抗纤、抗凝、脑细胞保护剂治疗。
四、警示
基底动脉尖综合征临床表现多样、病情进展迅速，患者多数预后差。由于本病早期症状不典型，相应症状及体征均较少，大多数病人随病情进展有症状逐渐加重、体征逐渐增多的过程，临床容易误诊。故对疑似本病的患者，特别是遇到头晕、头痛、偏盲等以椎基底动脉症状为首发症状的病人，要高度重视，应该考虑到基底动脉尖综合征，做到早诊断、早治疗，降低患者的病死率和残疾程度。对中老年卒中突发意识障碍又恢复较快，出现瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，无明显运动、感觉障碍，应该想到该综合症可能，若有皮质盲或偏盲，严重记忆障碍更支持。CT及MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶、小脑和中脑病灶（2个或2个以上的病灶）即可确诊。
五、建议
（1）碰到头昏、伴共济失调、特别是眼球运动障碍，要和家属沟通好，避免误诊
漏诊；
（2）中老年卒中突发意识障碍又较快恢复，出现瞳孔改变、动眼神经麻痹、无明
显运动、感觉障碍，应想到该综合征的可能；
（3）如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍更支持。
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