好文推荐轻度颈动脉狭窄的药物治疗
轻度颈动脉狭窄的药物治疗
张浩1，许志祥2，王晓平2*
(1.上海交通大学医学院，上海；2.医院神经内科，上海)
摘要：颈动脉狭窄作为缺血性脑卒中的危险因素近年越来越受到重视。临床依据颈动脉狭窄程度划分轻度(＜50%)、中度(50%～70%)及重度(＞70%)，血管介入或手术干预为中度及重度颈动脉狭窄的主要治疗手段，轻度颈动脉狭窄以药物治疗为主。本文主要讨论轻度颈动脉狭窄的药物治疗研究进展。关键词：轻度；颈动脉狭窄；缺血性脑卒中；药物治疗动脉粥样硬化是一种全身性疾病，颈动脉和颈动脉分支的起始段是动脉粥样硬化的易发部位，年龄＞65岁的人群较常见。既往多项大规模临床研究证实，对于有症状的中重度颈动脉狭窄的血运重建治疗，颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架置入术(CAS)都是有效的治疗方法，可显著减少患者未来发生脑卒中的风险[1-2]。但根据年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)的脑卒中和短暂性脑缺血发作患者的二级预防指南[2]，颈动脉狭窄程度≤50%时，不推荐CEA和CAS(Ⅲ类，A级证据)。故对轻度颅外段颈动脉狭窄的患者来说，药物治疗显得尤为重要。本文主要讨论轻度颈动脉狭窄的药物治疗研究进展。
1病因
目前，颈内动脉狭窄已成为缺血性脑卒中的重要危险因素之一，约有10%～20%的脑卒中病例与此有关[3]。导致颈动脉狭窄病因有很多，不同的病因导致的颈内动脉狭窄表现也各不相同
首先，颈内动脉狭窄最常见的病因为颈动脉粥样硬化，这也是导致中老年患者中颈动脉狭窄最常见的病因[4]。患者常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖和吸烟等血管危险因素。
其次，颈动脉夹层形成也是颈动脉狭窄的重要病因之一，同时也是45岁以下青年脑卒中的重要病因[5]。数项国外的流行病学调查表明，颈动脉夹层好发年龄为35～70岁，平均为44.5岁[6-7]。
最后因发育、血管炎症及自身免疫等原因，也可导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大[8]。
2轻度颈动脉狭窄的药物治疗
2.1颈动脉粥样硬化导致的轻度颈动脉狭窄
动脉粥样硬化性的颈动脉狭窄好发于65岁以上老年患者，多项大规模临床研究均提示对于有症状的颈动脉狭窄，CEA及CAS是有效的手段，且能明显降低脑卒中发作的风险，目前已成为重度颈动脉狭窄及伴有同侧半球神经症状或视网膜缺血症状的中度颈动脉狭窄的“金标准”。然而，对于无症状的轻度颈动脉狭窄是否需要外科或血管内介入治疗仍存在争议。
目前最佳治疗方案包括合理的预防措施，如控制血脂和血压、治疗糖尿病、戒烟、运动和饮食控制，另外接受抗血小板药物和他汀类药物等治疗尤为重要。内科综合治疗对于轻度颈动脉狭窄患者获益明确。
2.2颈动脉夹层导致的轻度颈动脉狭窄
治疗颅外段颈动脉夹层导致的颈动脉狭窄主要目的是减少缺血性并发症的发生。年美国AHA/ASA均认为颅外段颈动脉夹层的治疗应优先使用抗栓药物治疗，对抗凝或抗血小板聚集治疗无效、有缺血症状反复发作者方考虑血管内治疗[2]。国外多项研究均指出，抗凝或抗血小板聚集治疗可有效减少颅外段颈动脉夹层患者的神经系统症状发作，然而两者的选择存在争议。
2.3发育、血管炎症或自身免疫导致的轻度颈动脉狭窄
颈动脉纤维肌肉发育不良(FMD)是一种病因未明的可累及颅内外中小动脉壁各层结构的非动脉硬化性非炎症性疾病[20]，以中年女性多见，其中87%为脑血管性FMD[21]。在脑血管性FMD患者中，约95%的患者有颈内动脉受累，其次为椎动脉[22]。早期FMD患者因狭窄程度较轻通常无明显症状；晚期FMD患者通常表现为前循环缺血症状。FMD无特殊治疗或处理，若患者出现缺血性症状，可予以抗血小板药物及改善脑代谢等治疗药物，症状较轻者可通过内科保守治疗直至症状消失。
颈动脉是大动脉炎的好发部位，症状表现与其他病因导致的颈动脉狭窄无明显区别。抗炎治疗、免疫抑制治疗及抗血小板治疗为主要药物治疗手段，目前临床大多应用糖皮质激素以及阿司匹林等药物治疗，待病情稳定，血沉、体温、白细胞计数和IgG等指标恢复正常后，对于狭窄程度超过50%的患者可行血管内介入治疗或内膜剥脱治疗。
3总结
颈动脉狭窄作为缺血性脑卒中的高危因素在临床上越来越常见，相对于中重度颈动脉狭窄，轻度颈动脉狭窄更侧重于控制危险因素及药物治疗。颈动脉粥样硬化作为颈动脉狭窄最常见的病因，抗血小板药物及他汀类药物治疗可有效控制甚至逆转狭窄进程，目前研究显示双联抗血小板药物相对于单一抗血小板药物治疗在改善狭窄方面并无明显优势，但在降低远期脑血管不良事件方面具有一定优势。对于颈动脉夹层引起的颈动脉狭窄而言，仍需进行更多临床研究以明确抗血小板聚集及抗凝治疗的优劣。对于其他原因引起的颈动脉狭窄以病因治疗为主，同时可参考颈动脉粥样硬化型的颈动脉狭窄予以相应的预防性治疗。
作者简介：张浩，硕士研究生，住院医师，主要研究方向：脑血管病及其介入治疗。
通信作者：王晓平，神经内科主任，主任医师、教授、博士生导师，长期从事神经内科临床工作，擅长各类神经退行性疾病的诊断及治疗，尤其对肝豆状核变性，在临床实践中有深入的研究，并积累了丰富的临床经验。对脑血管病、肝硬化核变性，帕金森病、记忆障碍等治疗方面有丰富的经验。
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