专题笔谈颈动脉斑块的识别与处理
作者：医院神经内科王亭亭，黄一宁
颈动脉斑块的出现是颈动脉粥样硬化过程中常见的病理现象，与缺血性脑血管病的发生密切相关。尸解研究证实，在颈动脉粥样硬化的基础上，易损斑块不可预测地突然破损、血小板激活、血栓形成是缺血性脑血管病重要的发病机制。颈动脉彩超是颈动脉斑块的常规检查方法，可对斑块进行厚度和长度的测量，根据回声的性质对斑块成分进行初步的判断。随着检查技术的迅速发展，三维超声（3DU）和高分辨多序列磁共振的问世，不仅可以对颈动脉斑块实现立体测量，还可以清楚地鉴别其中斑块的成分，如：脂质、钙化、纤维帽、斑块内出血（IPH）等，从而识别出易损斑块，进一步评估缺血性脑血管病的发病风险。
（一）易损斑块的概念
“易损斑块”这一术语最早用以描述不稳定、容易导致急性冠状动脉综合征的斑块，除“易损斑块”外，还有其他类似的名称，如“不稳定斑块、软斑、高风险斑块和危险斑块”等用来描述这类高风险斑块。年发表的一份国际共识性文件推荐统一采用“易损斑块”这一名称，并将其定义为“所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块”。不仅在冠状动脉，Lovett等和Wasserman等在颈动脉的研究中同样发现易损斑块的突然破裂是导致中等狭窄程度血管闭塞继而出现缺血性脑血管病事件的主要原因。这些研究提示缺血性脑血管病的发生主要是易损斑块本身导致，而非斑块间接造成的管腔狭窄。所以，学者们将目光从“颈动脉狭窄造成缺血性脑血管病的发生”转移至“颈动脉斑块的易损性导致缺血性脑血管病”的关系上，着手于颈动脉斑块形态学和功能学的研究。目前易损斑块成为缺血性脑血管病危险性评价的热点。
（二）易损斑块的组织病理学诊断标准和病理学分类
判断斑块易损性的标准主要包括纤维帽的薄厚、脂质核心的大小、IPH的有无。
纤维帽：是指斑块朝向管腔的部分，保持斑块的完整性，它是由富含1和3型胶原纤维的血管平滑肌细胞构成。纤维帽破裂即造成斑块的破溃，这是由巨噬细胞释放的金属蛋白酶的自溶作用所致。脂质核心：是指大量胆固醇在动脉壁沉积构成斑块的核心部分。胆固醇的含量增多会促使胆固醇结晶化，进而造成斑块体积增大甚至破裂。有研究发现富脂质坏死核（LRNC）内存在的一些组织因子一旦在血液中暴露，会促使急性血栓形成、栓塞及卒中出现。
IPH：Barger等和Moreno等报道大多数成熟的斑块内富含新生小血管网，被称为“滋养血管”，这些新生血管在斑块基质中交织。反复的IPH还会促使游离的胆固醇在斑块内聚积。增多的胆固醇结晶进一步破坏新生血管造成斑块核心坏死。
年发表的一份国际共识性文件提出了易损斑块的组织病理学诊断标准。主要标准为：①活动性炎性反应：大量单核-巨噬T细胞浸润；②薄的纤维帽下有大的脂质核心：斑块有一个厚度＜μm的纤维帽，脂质核心占斑块体积40%以上；③内皮脱失致血小板聚集或纤维蛋白沉积；④斑块表面纤维帽破裂及随后的血栓形成；⑤斑块引起严重的血管狭窄。血流的剪切应力增加了管腔栓塞和突然闭塞的风险。因此，不论是否引起缺血症状，动脉狭窄部的斑块也可能是易损斑块。次要标准为：①有些易损斑块内，贴近纤维帽的表面有一钙化结节，它可突出纤维帽表面致其破裂；②血管镜检查为黄色斑块，特别是亮黄色斑块表明有大的脂质中心和薄的纤维帽，提示破裂的风险高。但是各个阶段的斑块都可能呈现黄色，而且并不是含有大量脂质的斑块就一定破裂形成栓塞。因此，这种标准缺乏足够的特异性；③IPH：红细胞外渗或斑块内铁离子聚积可能代表斑块的不稳定状态；④血管内皮功能障碍：内皮受损的血管可发生多种急慢性疾病，易损斑块活动性炎性反应和氧化应激反应存在的部位有可能与内皮功能障碍相关；⑤正性扩张重塑：许多尚未引起管腔狭窄的斑块都经历了扩张重塑过程，斑块在明显地侵入管腔前进行代偿性扩张。因为血管面积未受到影响，这种现象曾被看作是正性重塑。然而，Varnava等研究发现这种正性重塑并不是真正积极有利的，反而是易损斑块一个潜在的标志。
易损斑块的病理学分类：①具有破裂倾向的易损斑块：大的脂质核心、薄的纤维帽，并有大量包括巨噬细胞在内的炎性细胞浸润；②纤维破裂，表面继发性血栓形成，造成血管不全闭塞，存在早期血栓机化；③富含糖蛋白基质和平滑肌细胞的斑块，斑块表面易发生糜烂；④表面出现显著糜烂的斑块，表面血小板血栓形成，造成血管不完全闭塞；⑤IPH造成斑块短时间内明显增大，管腔狭窄程度迅速恶化；⑥钙化结节向管腔内突起；⑦慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性管腔。
薄的纤维帽、大的脂质核心、IPH是最具代表性的易损斑块特征。
（三）易损斑块的病理生理学及发病机制
颈动脉粥样硬化是反映全身动脉粥样硬化的窗口，属于多病因疾病。常见的危险因素包括年龄、吸烟、高血脂、高血糖、高血压等。迄今国内外多数研究一致认为脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，其中胆固醇，特别是低密度脂蛋白（LDL）被认为是导致动脉粥样硬化的始作俑者。
动脉粥样硬化的最早期改变为内膜内皮下增厚，各种危险因素破坏动脉内皮细胞后，LDL进入内皮下，与细胞外基质（ECM）的蛋白多糖结合，被氧化修饰为氧化低密度脂蛋白（oxLDL），激活内皮细胞产生黏附分子和趋化因子。趋化并黏附于内皮细胞的单核细胞与内膜下层相结合，并分化为巨噬细胞。内膜下层的巨噬细胞吞噬oxLDL，形成“泡沫细胞”，且可引起ECM沉积，和邻近平滑肌细胞纤维化，进而发展为斑块。斑块的核心富含细胞碎片和游离的胆固醇，它通过物理和（或）体液机制可以形成胆固醇结晶。胆固醇结晶锋利的边缘可以破坏纤维组织。当胆固醇从液态变为固态结晶状态，其体积便在斑块内膨胀，这种变化会使纤维帽伸展进而变薄，甚至破裂。
目前对易损斑块发病机制的研究主要集中在炎性反应、ECM的降解、新生血管学说三方面。
炎性反应机制Libby研究证明，炎性反应是动脉粥样斑块破裂的关键因素。在动脉粥样硬化形成的早期，白细胞黏附于血管内皮细胞，并迁入内皮下摄取脂质转化为泡沫细胞。中性粒细胞在炎性反应部位的聚集是一个复杂的病理生理过程，每个阶段均有相关炎性介质的参与。其中炎性因子如白细胞介素1β、肿瘤坏死因子、细胞间黏附分子、C-反应蛋白等均参与了动脉粥样硬化的发生、发展。炎性细胞及炎性因子对斑块脂质核心的扩大、纤维组织完整性的破坏及ECM的降解均有明显影响。免疫机制是促进斑块易损的另一方面原因。易损斑块纤维帽破裂的特点是由多种免疫性细胞浸润，如单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞，该类斑块免疫炎性细胞浸润的密度是短暂性脑缺血发作（TIA）和无症状患者的2倍。年Spagnoli等研究还发现在一次急性脑血管事件后，如果斑块内有大量的炎性细胞浸润、剪应力增加等使动脉管腔进行性狭窄等触发因素的存在，将导致斑块持续处于易损状态。这种易损状态可能会导致随后几个月斑块新的纤维帽破裂、磨损，同时伴随着血栓形成，引发血栓不断脱落。
ECM降解学说ECM是血管壁的主要成分，ECM令斑块呈现完整性，若其过度降解，可使斑块易于破裂导致急性脑梗死的发生。基质金属蛋白酶（MMP）作为降解ECM的主要蛋白水解酶，几乎可降解所有胶原纤维成分。MMP及其组织型MMP抑制物的动态平衡失调是导致ECM加速分解、斑块纤维帽松动、破裂的关键因素。病理学检查证实在斑块肩部和纤维帽等易破裂处MMP过度表达，与易损斑块的关系备受北京治疗白癜风一般要多少钱北京白癜风治疗价格
