执业医师考试妇产科学女性生殖系统解剖

第1节：女性生殖系统解剖

外生殖器

外阴的范围和组成

外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。

1.阴阜：位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长，皮下脂肪丰富。

2.大阴唇：为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿(富含静脉丛)。注：只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿(或阴道壁)

3.小阴唇：位于两侧大阴唇内侧，富含神经末梢。

4.阴蒂：由海绵体组成，富含神经末梢，为性反应器官。

5.阴道前庭：又称巴多林腺，腺管细长(1～2mm)，向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。

内生殖器及其功能

女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。

一、阴道

1.黏膜层为复层鳞状上皮，无腺体，有很多横行皱襞，伸展性较大。肌层由内环外纵两层平滑肌构成。阴道壁富含静脉丛损伤易血肿。宫颈粘膜为单层高柱状上皮。

2.阴道前后壁不等长：前壁短(7～9cm)，后壁长(10～12cm)。

3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，卧位时是人体最低点(直肠子宫陷凹)，常用来穿刺或引流。

（1）子宫的形状像一个倒置的梨形或三角形，重50g；长7-8mm、宽4-5mm、厚2-3mm；容量5mL；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。

（2）宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈。

没怀孕时：1cm；怀孕时：7-9cm，形成子宫下段，子宫下段横切口的部位。

（3）子宫峡部有上下两个口：上口窄，为解剖学内口；下口宽，为组织学内口。

（4）宫体与宫颈的比例：女童为1:2，成年妇女为2:1，老年妇女为1:1。

1.组织结构：子宫内膜属于柱状上皮，分为两部份。

（1）上2/3为功能层，每月周期脱落，形成月经；

（2）下1/3为基底层，不受性激素影响，不发生周期变化。

2.子宫韧带：

（1）圆韧带：起自两侧子宫角，终止于大阴唇前端，维持子宫前倾位。维持前倾的是圆韧带和宫骶韧带-----钱(前)是圆的(骶)

（2）●阔韧带：里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧骨盆壁，维持子宫左右固定位置。子宫动静脉和输尿管均从子宫阔韧带基底部穿行，所以子宫手术切开阔韧带时要防止误伤。

（3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，它的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂(如果损伤后会引起子宫脱垂)。

（4）宫骶韧带：向后上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。

三、输卵管

全长8～14cm，分为四个部份：

1.间质部：最窄的。

2.峡部。

3.壶腹部：好发异位妊娠(宫外孕)。

4.伞部：有“拾卵”作用。

5.受精的部位：壶腹部与峡部交接处。

█四、卵巢：大小为4cm×3cm×1cm，重约5-6g。

1.有两个功能：

（1）排卵；

（2）分泌性激素(雌激素、孕激素、少量雄激素)。

2.解剖：青春期前卵巢表面光滑，青春期开始排卵后逐渐凹凸不平。

（1）卵巢外表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖即生发上皮，深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜(感染、炎症不易穿过白膜，起保护卵巢髓质作用)。

（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带(又名卵巢悬韧带)连接于卵巢与骨盆壁之间，卵巢动静脉在该韧带内穿行。内侧有卵巢固有韧带连接于卵巢与子宫之间(切除子宫双附件时不用切除它)。

●考点：

子宫全切(保留卵巢)：切除子宫4条韧带+卵巢固有韧带；

子宫次全切：留住宫颈，主韧带不能切，其他韧带全切；

子宫全切+双侧附件：除了卵巢固有韧带，其他韧带全切。

女性生殖器官血管、淋巴和神经

█一、血管及其分支

1.卵巢动脉：两侧都有，起自于腹主动脉。（注：左侧卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，回流于左肾静脉）。右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉：都起自于髂内动脉。

二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向(就近原则)

1.阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。

2.阴道上段、宫颈淋巴，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。

3.宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴，大部分汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。

4.宫体阔韧带两侧淋巴沿子宫圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。

三、内外生殖器官神经支配

1.外生殖器主要由阴部神经支配。

2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。子宫平滑肌有自主节律性活动，完全切断其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分娩。

骨盆

一、骨盆的组成：由骶骨、尾骨和左右两块髋骨(髂骨、坐骨和耻骨)组成。

1.骨盆关节：包括耻骨联合、髂骶关节和骶尾关节。耻骨联合在妊娠期受性激素影响变松动，分娩过程中轻度分离；骶尾关节有一定活动度，分娩时尾骨后移，有利于胎儿娩出。

2.骨盆韧带：骶结节韧带和骶棘韧带。其中骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要标志。

二、骨盆的分界

1.以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。

2.真骨盆即小骨盆为盆腔一部分，是胎儿产出的骨产道，坐骨棘是分娩时衡量胎先露下降程度的重要标志。

三、骨盆的类型

1.女型：最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。

2.扁平型：入口呈扁椭圆形，横径＞前后径，骨盆浅。

3.类人猿型：入口呈长椭圆形，入口前后径＞横径。

4.男型：入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。

四、骨盆的组成

1.两侧坐骨结节前缘连线将骨盆分为：前面的尿生殖三角，后面的肛门三角。

2.骨盆底：由外向内分3层

（1）外层：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌和肛门外括约肌。

（2）中层：泌尿生殖膈。会阴深横肌和尿道括约肌。

（3）内层：盆膈。肛提肌。

五、邻近器官：女性尿道短而直，长约4～5cm。

第2节：女性生殖系统生理

女性一生各阶段的生理特点

妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。发育最关键的是青春期。

儿童期：出生后4周到12岁左右。8岁前卵泡无雌激素分泌，生殖器呈幼稚型。

青春期：10-19岁。青春期发动通常始于8-10岁。

1.生殖器发育：第一性征发育。

2.乳房发育：女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。

3.肾上腺功能初现：青春期肾上腺雄激素分泌增加，引起阴毛和腋毛生长。

2.月经初潮：青春期的重要标志。通常发生于乳房发育2.5年后。月经周期一般为21-35日，平均28日；经期2-8日，平均4-6日；正常经量20-60ml，＞80ml为过多。

█卵巢功能与卵巢周期性变化

一、卵巢的功能

1.排卵：卵泡生长过程：始基卵泡→窦前卵泡→窦状卵泡→排卵前卵泡。

2.分泌性激素：雌激素、孕激素、少量雄激素。

二、卵巢周期性变化

1.排卵：发生在下次月经来潮前14日左右(与黄体期相等)。

（1）两边卵巢轮流的每月只排一个卵。

（2）排卵前后各4-5日为不安全期。

2.黄体：排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和内膜细胞内嵌，周围由结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。

（1）排卵后7～8日(相当于月经周期第22日左右)，黄体体积和功能达高峰(雌激素的第二个高峰，孕激素的一个高峰)，直径1～2cm，外观色黄。

（2）只存在1-2天。

（3）若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，形成白体。

（4）黄体的寿命是14日(排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日)。

（5）黄体功能衰退后形成月经。

三、卵巢性激素的合成及分泌

卵巢合成及分泌的性激素大多为甾体激素(属于类固醇激素)，主要有雌激素(雌二醇及雌酮)、孕激素和少量雄激素。还可以分泌多肽激素和生长因子。

甾体激素合成原料为胆固醇。在LH的刺激下卵泡膜细胞内的胆固醇形成孕烯醇酮，是所有甾体激素的前体物质。卵巢在排卵前以△5途径合成雌激素，排卵后以△5和△4合成雌激素。孕酮主要经△4合成。孕→雄→雌激素。甾体激素主要在肝内代谢。

?1.雌激素

（1）雌二醇：含量最多。

（2）雌酮。

（3）雌三醇：活性最少，但最有意义。

2.雌、孕激素的周期性变化：

特点：雌激素有两个高峰、两种来源、两种反馈。

孕激素有一个高峰、一种来源、一种反馈(负反馈)?。

（1）雌激素：有两个高峰(两个分泌来源)：

排卵前的高峰(第一次高峰)是卵巢内膜细胞分泌的(与卵泡有关)；

排卵后的高峰(第二次高峰)是黄体分泌的。(黄体能分泌雌、孕2种激素)第一个高峰比第二个强大。

（2）孕激素：只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，是黄体分泌的。

█（每年考1分）

3.雌激素的生理作用：●特点：为排卵、受精、着床做准备

（1）使子宫内膜腺体和间质增殖，使内膜增厚。

（2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加、变稀薄(精子容易通过)；

（3）阴道壁变得光滑；阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；

（4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；

（5）促进水钠潴留；

（6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。

（7）降低血清胆固醇水平。

4.孕激素的生理作用：●特点：为了保护胎儿做准备

（1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期(分泌营养物质)；

（2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；

（3）加快阴道上皮细胞脱落；

（4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；

（5）促进水钠排泄；

（6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。

雌、孕激素的协同作用：促进乳腺发育。

5.雄激素的生理作用：促进阴毛、腋毛生长。

子宫内膜的周期性变化与月经

一、子宫内膜的组织学变化（█记住时间）

1.月经期：月经周期第1-4日，孕激素和雌激素撤退的结果。

2.增殖期：月经周期第5-14日，雌激素作用的结果。●该期决定月经周期的长短

（1）增殖期早期：月经周期第5-7日，腺上皮呈低柱状；

（2）增殖期中期：月经周期第8-10日，腺上皮柱状增长，呈弯曲形；

（3）增殖期晚期：月经周期第11-14日，腺上皮呈高柱状。

3.分泌期：月经周期第15-28日(黄体期时间固定为14天)，雌激素和孕激素共同作用的结果。

（1）分泌期早期：月经周期第15-19日，腺上皮开始出现核下糖原小泡；

（2）分泌期中期：月经周期第20-23日，腺上皮出现顶浆分泌；

（3）分泌期晚期：月经周期第24-28日，腺上皮有糖原分泌。

二、月经：初潮多在13-14岁，也可早至11-12岁。正常经量：20～60ml；月经过多：＞80ml。月经血为不凝血。

生殖器其他部位的周期性变化

一、宫颈黏液的周期性变化

1.随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度10cm。这时宫颈外口呈“瞳孔”样。镜下见羊齿植物叶状结晶→排卵期。

2.受孕激素影响，宫颈黏液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，镜下见排列成行的椭圆体。

月经周期受下丘脑、垂体和卵巢调节。

1.下丘脑-垂体-卵巢轴：（考点，一定要理解，记住）

●下丘脑分泌：促性腺激素-释放激素(GnRH)；垂体释放：促性腺激素：包括2种：卵泡刺激素(FSH)+黄体生成素(LH)；卵巢生成：雌激素+孕激素。

2.●反馈作用：

（1）正反馈：(排卵前)卵巢内膜细胞分泌雌激素(浓度≥pg/ml)→促进垂体分泌：黄体生成素(LH)达到第一个高峰→促进下丘脑分泌：促性腺激素-释放激素(GnRH)。

（2）负反馈：(排卵后)黄体分泌孕激素增多(只有一种反馈，它只由黄体分泌)→与雌激素联合抑制垂体分泌黄体生成素(LH)→调节下丘脑。

3.属于神经内分泌调节。

4.黄体生成素(LH)高峰是引发排卵的关键因素，由腺垂体分泌。

5.维持黄体功能的并不是黄体生成素，而是hCG。

6.第1个高峰为雌激素升高，是FSH、LH升高所致；第2个高峰为雌激素和孕激素升高，是LH峰所致；LH峰为雌激素的第1峰诱发。

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