心进展赵明中教授主动脉瓣狭窄的治疗
专家简介
赵明中，医学博士、北京大学心血管博士后，主任医师、教授。现医院心脏中心主任、心血管介入中心主任、心血管内科首席专家。主要擅长复杂冠心病、急性心肌梗死、先心病、外周血管病、肺栓塞及心律失常起搏器植入等介入治疗，老年疑难心血管疾病的诊治以及心脏康复。是国家卫生部“心血管内科专科医师培养标准”主要起草专家成员。发表论文余篇，参与编写专著6部。
兼任中华中医药学会介入心脏病学分会常务委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会河南分会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复委员会河南分会副主任委员、河南省老年学和老年医学学会心血管分会副主任委员、河南省卒中学会心血管分会副主任委员、河南省生物医学工程学会介入医学与工程专业委员会常务委员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员、中国康复医学会心血管病分会委员以及?中西医结合心血管病杂志?编委等。
1老年性主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）的临床风险如何？老年性主动脉瓣狭窄是老年人群常见的一种退行性心脏瓣膜疾病。随着老龄化进程的加剧，AS的患病率呈显著上升趋势。有报道指出到70岁的老年人群中AS的发病率2%-3%，到85岁时发病率可达8%；若统计所有不同程度的钙化性主动脉瓣病变，则可能在3个老年人中就有一个患者。老年、男性、吸烟、高血压、糖尿病等都是其发病的危险因素，遗传因素与环境因素共同作用促进了AS发生发展过程。研究显示瓣膜上内皮损伤、炎症反应等参与了主动脉瓣钙化、狭窄的病理生理过程。
在AS早期并无明显不适，AS发生后约潜伏10-20年后即可出现临床症状，典型的表现有晕厥、心绞痛、呼吸困难等。AS的主要危险性是一旦出现临床症状且未予有效治疗，则1年的随访生存率也只有50%，3年的病死率可达75%。但有症状的AS患者远期预后的改善与AS的解除程度有密切的关系，对其采取积极科学的干预对提高生存率、缓解症状及提高生活质量都是有益的。
AS的药物治疗作用非常有限。多年来，AS的治疗主要是外科主动脉瓣置换（Surgicalaorticvalvereplacement,SAVR）方法。但针对极高危、有症状的严重AS患者，外科手术死亡风险极高，近年来出现的微创治疗手段—经导管主动脉瓣置入（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）显示出良好的治疗前景。
2AS治疗决策：TAVIorSAVR?在21世纪初，老年退化性AS的治疗主要还是以外科手术置换主动脉瓣膜（SAVR）为主,这种治疗的确能延长患者的生命、改善临床症状。然而适合外科手术的患者中将近50%的患者可能因年龄大、衰弱、合并症或个人意愿而不能或不愿接受开胸手术。随着年全球首例AS患者采用TAVI治疗以来，这种更加微创的治疗技术使AS患者的干预决策有了更多的选择。
最早推出的有两种瓣膜，即EdwardsLifesciencesCorporation生产的球囊扩张型瓣膜（SAPIEN系列）与Medtronic公司生产的自膨胀瓣膜(CoreValve系统)。在极高危患者（不能手术者），PARTNERB研究显示与最佳药物治疗组相比，植入SAPIEN瓣膜后1年时生存率有提高20%的优势，CoreValve瓣膜与药物保守治疗比较，其1年时的死亡率或卒中事件率也显示出明显的优势。这些研究奠定了瓣膜在治疗极高危AS的基础地位。在外科手术高危（highriskforsurgery）的AS患者，PARTNERA研究比较了以SAPIEN瓣膜进行TAVI治疗与SAVR外科治疗的1年时全因死亡率，显示两组间终点事件相当（24.2%vs26.8%），达到了非劣效性比较标准，美国FDA批准SAPIEN瓣膜以TAVI方式治疗高危AS患者。在研究的早期阶段，TAVI的卒中事件稍高于SAVR，但继续随访3年、5年的卒中事件，两组事件相似。而以CoreValve瓣膜的TAVI与SAVR在高危AS患者中也进行了研究，结果显示TAVI组1年死亡率不仅非劣效性，而且优于SAVR组（14.2%vs19.1%）。在随访2年时也存在此种趋势，且脑卒中发生率也低于SAVR。这种瓣膜在高危患者的治疗也获得FDA通过。TAVI与SAVR比较，在并发症中需要植入永久性起搏器者两组无显著区别，但发生瓣周漏的比例似乎TAVI要高一些。
新近报道的PARTNER2研究，更是将TAVI技术应用于中危的重度AS患者，随访2年的全因死亡率与致残性卒中事件，与SAVR比较，两组的2年全因死亡率或致残卒中事件无明显差异，进一步亚组分析显示经股动脉入路的TAVI患者的事件发生率还低于SAVR，经胸入路的TAVI患者与SAVR的事件率无差异；此外，TAVI组的主动脉瓣口面积相对较大，急性肾功能损伤、严重出血和新发生房颤率偏低，但SAVR组的大血管并发症与瓣周漏发生率相对较低。
TAVI术有心胸外科保驾护航当然更好，若院内无医院的心外科支持，也可开展TAVI治疗。最近一项德国前瞻性主动脉瓣置换术质量监控注册研究于-年期间入选例AS患者，其中在22医院完成例(7.4%)TAVI术。尽管该组患者的年龄、术中预计死亡风险均高于75医院的TAVI患者（92.6%），但结果显示主要并发症及院内死亡率两组无显著差异，表明TAVI医院里由心内科介入医师操作仍是安全可行的。
主动脉二叶瓣常被认为是TAVI的相对禁忌症，但新近应用新一代的SAPIEN3瓣膜仍能很好的治疗二叶瓣狭窄，且中-重度反流极少见。
3TAVI术的应用前景随着TAVI术的应用例数增加，TAVI技术的经验得到不断的改进与完善。以前，有症状的AS主要以SAVR为治疗金标准，TAVI技术的出现似乎要挑战这一治疗格局。但就目前TAVI技术来说尚需面对一些不可回避的问题，比如瓣膜置入后的瓣周漏现象要多于外科手术，这可能与患者主动脉环的解剖特征、瓣膜选择与置入技术等都有关系。有些瓣膜置入后因挤压左室流出道及心肌传导组织，其术后发生缓慢心律失常而需植入永久性起搏器。大血管并发症也是一重要问题。
近来，一些新一代的瓣膜如SAPIEN3、EvolutR瓣膜以及其它种类的瓣膜不断涌现，从瓣膜设计理念（包含减少瓣周漏、瓣膜可回收、可再定位、可再次释放等）、输送系统的改进等，逐步克服现有的一些缺陷，使术后瓣膜反流、外周血管穿刺部位出血并发症风险等能得到进一步降低，使患者治疗更加安全有效。
PARTNER1研究5年结果与美国CoreValve关键研究2年结果显示了TAVI治疗的长期有效性，PARTNER2及德国主动脉瓣注册研究展现TAVI在中危患者的有效性与安全性，新一代瓣膜也显示出短期的卓越的有效性与安全终点。可见在极高危、高危、中危AS患者中TAVI术治疗占有重要的地位。
TAVI在欧、美国家的AS治疗中应用较多，我国刚刚起步，治疗理念与技术仍有较大差距。然而随着设计理念不断完善、介入器械不断改进，临床试验研究的不断深入，TAVI治疗技术会更加成熟，应用范围会进一步拓展，TAVI这一微创技术将惠及更多的AS患者，可能会成为未来AS有效治疗的主线，尤其是使我国的老年AS患者有机会、有能力享受这一新技术的服务，推动我国主动脉瓣膜介入技术的发展。
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