专业篇腰腿疼痛的诊断思路
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腰腿疼痛的诊断思路
转载自发表者：鄢云峰
洪强医疗集团 1．在区分腰椎管内外病变时，采用脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验(简称胸部腹部垫枕试验)和胫神经弹拨试验(三者简称腰脊柱“三种试验”检查)，由于三者的共同阳性体征属腰椎管内软组织损害性病变(神经根受累者)的特异性体征，故在鉴别诊断上具有决定性作用。笔者对腰腿痛新的诊断标准叙述如下： (1)凡发现“腰椎间盘突出症’’传统诊断标准伴有典型“坐骨神经放射痛”(包括不典型下肢传导痛在内)，腓总神经按压试验阳性，腰部、臀部及大腿根部出现一系列有规律的高度敏感压痛点，而腰脊柱“三种试验”检查阴性者，就可明确单纯性腰部、臀部或腰臀部软组织损害的诊断。这类病例临床中最为多见。所述的典型的“坐骨神经放射痛”、腓总神经按压试验阳性和规律性压痛点均是椎管外软组织损害性腰腿痛多见的征象和体征。 (2)具备上述的征象和体征但腰脊柱“三种试验”检查阳性者，则应该诊断为椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛。这类被传统概念误诊为“腰椎间盘突出症”(或“腰椎管狭窄症”)和腰臀部软组织损害的混合体，在腰椎管内病变中占有很高的发病率，但在腰腿痛总发病率中却远远低于早纯性椎管外软组织损害性腰腿痛。 (3)临床检查中仅有腰骶痛（有的涉及臀部）或并发不典型下肢传导痛，除腰骶部深压痛高度敏感外，腰臀的其他部位的压痛点并不敏感，但腰脊柱“三种试验”检查阳性者，应该诊断为单纯的腰椎管内软组织损害。但这种初发的早期病例中很难及时见到。因为此症为时稍久就继发椎管外软组织损害而成为混合型腰腿痛，而被传统概念误诊为“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”。 对这种椎管内外混合型软组织损害的腿痛究竟来自椎管内腰神经根周围脂肪的无菌性炎症病变，还是来自椎管外腰臀部和大腿根部软组织附着处的无菌性炎症病变，临床检查中是无法分清的。只能在混合型病例中先行定型的腰臀部和大腿根部等软组织松解手术消除了椎管外软组织损害的下肢传导痛，才能把椎管内软组织损害固有的征象和传导痛筛选出来而认识其本质。这些客观事物过去从未被人们所认识。 应用上述的新标准来诊断椎管内、椎管外和椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，在临床检查中常有决定性意义。 2．在区分颈椎管内外病变时，可采用颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查。 (1)在头颈背肩部一系列有规律的压痛点上施行强刺激推拿，而使“椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型等四类颈椎病”的征象和体征完全消失或显著改善者，就可明确为椎管外软组织损害性头颈背肩臂手痛，而完全排除“颈椎病”传统标准的诊断。这种推拿疗法是笔者门诊中最常用的首选的治疗手段，对急性发作或病变较轻的病例常具有立竿见影的疗效；对顽固性病例采用密集型压痛点银质针针刺疗法，以及对多种非手术疗法医治无效而征象严重的病例采用定型的颈背肩部结合锁骨上窝的软组织松解手术，多有意想不到的满意疗效。在年全国中西医结合软组织疼痛学术会议《论文汇编》的”软组织松解手术治疗‘混合型颈椎病，征象相同的头颈背肩部软组织损害94例病例中，取得治愈65例(69．15％)、显效22例(23．40％)、有效4例(4．26％)、无效3例(3．19％)；在上述《论文汇编》的另文“软组织松解手术治疗‘神经根型颈椎病’征象相同的颈背肩部软组织损害”26例病例中，取得治愈22例(84．62％)、显效2例(7．69％)、有效2例(7．69％)，无无效病例。前者的平均观察时间为10．88年，后者为9．68年，近远期疗效满意。两文中的无效病例的病因和有效病例的残留征象，通过病例分析均非颈椎管内退变性骨赘所引起。所以从上述手术疗法的治疗效果来看，所治的四类“颈椎病”全是椎管外头颈背肩部及锁骨上窝软组织 损害导致的疼痛。 (2)压痛点强刺激推拿后对这四类“颈椎病”的征象和体征未改善者，在“椎动脉型颈椎病”病例中要多考虑脑动脉硬化症等内科疾病；在“神经根型颈椎病”病例中应多考虑侧索硬化症、“胸廓出口综合征”等疾病。前文3例混合型无效病例的最后诊断就是这三种疾病。鉴于颈椎退变性骨赘对神经组织的慢性机械性压迫的刺激既不可能引起疼痛，也不易引起严重的神经压迫征象；以及笔者在研究头颈背肩臂手痛20余年的临床中还未遇到1例因颈椎退变性骨赘致痛需行颈椎减压手术的病例。因此，对单纯性颈椎管内病变或颈椎管内外混合型病变缺乏应有的认识，故在本书中不敢主观臆断，妄下诊断标准的结论。 (3)对椎动脉造影和脑血流图检查“椎动脉型颈椎病”的估价。上述两种检查方法是现今被公认为明确本病最为可靠的诊断手段。但笔者对此有不同的看法。对椎动脉造影来讲，只有双侧椎动脉受累导致椎—基底动脉供血紊乱，才会引起眩晕等颅脑征象。单侧椎动脉受压或阻塞，只要对侧血管正常，颅后窝会形成足够的侧支循环，是不会引起征象的‘如果有人不作这样的科学性椎动脉造影检查来明确椎动脉的内在性或外在性发病原因，单独地根据cT扫描或核磁共振成像的阳性结果，而贸然进行颈椎前路或后路手术，由于这类先进仪器只能显示椎管内骨赘或椎间盘突出物对血管或神经组织的机械性压迫，但不可能提示这些慢性压迫物是否足可产生血管的完全堵塞或神经组织已引起功能障碍以及压迫物与神经鞘膜之间的脂肪有无无菌性炎症病变的阳性依据等问题。所以其诊断仍属不明确，导致了这种手术出现盲目性；对死亡率颇高的颈前路侧前方减压手术而言将是治疗上的最大冒险。所以在“颈椎病”病历施行上述手术的，常规地做好椎动脉造影检查，可以说这是对病人负责的必不可少的重要措施，笔者认为，必须获得左右两侧血管致病的客观依据后，方能成立“椎动脉型颈椎病’’的传统诊断，这是科学性的。目前在椎动脉造影方面，由于经股动脉或其分支逆行插管的操作复杂和成功率不高，故偏爱经椎动脉或锁骨下动脉直接穿刺法或通过肱动脉逆行插管，特别是后者被有些学者列为椎动脉减压手术前的常规检查。但是后两种造影检查只能显示单侧的椎动脉，不能显示对侧的椎动脉。即使单侧椎动脉出现受压、阻塞的客观依据，由于不明了对侧血管有无致病情况，仍不能确立本病的诊断。所以这种单侧椎动脉造影的术前常规检查无助于提高诊疗质量，而全是多余的。以此作为“椎动脉型颈椎病”手术指征的客观依据，岂不是自欺欺人的错误认识吗? 对脑血流图检查讲，眩晕病人脑血流图检查只能提示椎—基底动脉有无供血紊乱的数据，但它不能决定这种供血紊乱是骨性因素还是肌性因素致病的诊断。笔者曾对40例既有“椎动脉型颈椎病”相同的临床表现，又有典型的颈椎骨性退变，按传统标准确诊为“颈椎病”和推拿治疗必然无效的病例，压痛点强刺激推拿却完全解除其征象。压痛点强刺激推拿后脑血流图复查，有67．50％异常脑血流图恢复正常，25．00％改善和7．50％紊乱如旧。其次，笔者还抽查了10年前椎管外软组织松解手术冶愈颅脑征象的15例“颈椎病”病例作对照，他们术后长期正常工作无征象复发史，而脑血流图检查结果仍有60％病例提示椎—基底动脉供血紊乱。由此可知：①不处理颈椎退变性、骨赘，仅作头颈背肩部压痛点强刺激推拿可以治愈“颈椎病(除外脊髓型)”，说明这种颅脑征象与骨赘增生无关，其真正的病因属于椎管外头颈背肩部软组织损害；②颅脑征象的消失并不等于脑血流图变化恢复正常，两者间无必然的因果关系(详见上述《论文汇编》的“对‘椎动脉型颈椎病’发病机制和诊断标准的临床研究”)。目前有不少学科，特别是内科、物理诊断科等，往往把椎管外颈背肩部软组织损害并发严重颅脑征象的病人，多当做“椎—基底动脉供血不足”来诊断。这样的诊断与．亡述两点数据作比较，是否仍属正确，有待有关同道作深入研讨、重新认识其本质并自我变革地做出符合客观实际的诊断，应该说是一迫不及待的重要大事。腰痛发病率高，其中以第三腰椎横突综合征多见。单纯的腰3横突综合征诊断及治疗并不困难。但随病情的不断发展，会出现一些与腰3横突综合征无关的现象。更为困难的是，腰3横突尖部的压痛，作为诊断此病的最可靠依据，目前已被部分学者所否认。通过多年的临床研究观察，结合腰部的解剖及生物力学特点。发现腰3横突综合症与其同根神经反射现象有密切关连。同根神经反射现象的存在，不但为腰3横突综合征的许多伴随症状提供了依据，同时也指导了临床治疗。所谓同根神经反射现象即一子神经长期受到某种刺激后，可通过母神经影响到另一子神经，出现相应的神经刺激现象。1机理和应用解剖1，1第三腰椎横突综合征的发病机理腰椎位于活动度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之间，呈生理性前凸，腰。椎体是腰椎前凸的顶部，躯体活动的枢纽。腰椎的活动均是以第三腰椎为中心，在周围肌肉协同下完成。第三腰椎横突它不同于第一、二腰椎和第四、五腰椎横突有肋骨和髂骨保护，且在第三腰椎横突的尖部有许多与躯干活动有密切关系的肌肉和筋膜附着。在术中若用指端扪触附丽于腰3横突尖部的筋膜和肌纤维，会感到纤维如接紧的弓弦。另外，刘氏通过对其本院4年内5O位腰椎横突骨拆的x线片观察统计，第三腰椎横突处骨折者有42例占总数的84%。其原因多因腰部外伤时止于横突上的软组织强烈收缩而引起。因此，止于横突上的肌纤维筋膜等被如此强的拉应力拉断撕脱的机会更多。以上特点则是导致腰3横突综合征有如此高发病率的主要因素。正常情况下，腰椎两侧横突所附丽的肌肉和筋膜在相互拮抗或协同的作用下，维持着人体重心相对的稳定，完成腰部一切活动。若有一侧腰背筋膜或肌肉紧张收缩，在肌力牵引的作用与反作用下，使同侧或对侧止于横突尖部的肌筋膜撕裂而受损伤。随着病情的不断发展，局部组织渗出、出血、出现无菌性炎症，引起横突周围肌肉筋膜粘连、增厚、肌腱挛缩等病理变化，使穿过肌筋膜的神经血管受到炎性刺激和机械性挤压而产生腰3横突综合症和一系列临床症状。1．2腰部脊神经的应用解剖每对脊神经根在分为前、后支之前，分出一支与主干反向走行，经椎间管进入椎管的脊膜支。(叉称窦椎神经)在椎管内，窦椎神经分升、降两支．井与相邻的升降支相互吻合。形成脊膜前、后丛。遍布于脊膜全长。主要分布于脊膜、椎骨、椎骨的韧带及脊髓血管的外膜等交感干神经节在脊神经前支起始部借交通支与脊神经前支相连。腰部交感神经有4-5对神经节。排列在腰椎体的侧面。各神经节发出灰交通支连接相应的脊神经，末梢支节后纤维加入腹主动脉丛，下至直两侧。分布于盆腔脏器，如直肠丛、膀胱丛、输精管丛、前列腺丛、子宫阴道丛和阴茎海绵体丛口]。腰1—4脊神经前支是组成腰丛的主要成分，其中股神经为腰丛的最大分支，由腰2、3、4神经前支后股组成。在腰大肌中下行，经肌腔隙至股都。主要支配髂肌、腰大肌、耻骨肌及股前部肌群及皮肤。闭孔神经纤维来自腰2、3、4神经前支的前股。以腰3神经的纤维最多，神经在腰大肌实质中形成，位于该肌内缘。进入小骨盆，下行经闭膜管至股部。主要支配内收肌群及大腿内侧皮肤，同时分关节支达髋关节及膝关节。腰1．4脊神经后支从脊神经发出，经脊神经后支骨纤维管后，至横突间肌内侧缘，分为后内侧支和后外侧支。后内侧支经后支分出后斜向后内下，通过乳副沟骨纤维管至椎板后面转向下。约跨1-3个椎骨重叠分布于椎间关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉。后外侧支经下位椎骨横突的背面，斜向下外入骶棘肌，在骶棘肌筋膜内处下行至髂嵴，穿过骶棘肌腱和背阔肌腱之间，经上覆横行的纤维与髂嵴共同围成的骨纤维管至浅筋膜，分支穿过浅筋膜至皮肤，更名臀上皮神经。2讨论腰1、2、3脊神经后外侧支自椎管外分出后，以4的斜角向外下走行于腰1-3横突背面。其中腰2脊神经后外侧支正好紧贴第三腰椎横突尖部下行。当第三腰椎横突尖部软组织由于应力过大而被撕裂，局部组织则渗出、充血、出现无菌性炎症，刺激周围组织的血管、神经。若病变继续发展，横突尖部的肌肉及筋膜则增厚、筋膜挛缩。病变组织向周围扩展，机械性的压迫刺激脊神经后外侧支及伴行的血管。患者可表现为腰部不适，腰三横突尖部压痛。若两侧同时发病，可有束腰感，久行、久立、久坐腰部困胀、乏力等。这种机械性的压迫刺激同时可影响到脊神经后外侧支在髂嵴穿出骨纤维管处。出现臀上皮神经的刺激症，表现为腰1-3脊神经后外侧支在骶髂角处的压痛。同时由于支配臀肌筋膜的臀上皮神经受到刺激．则出现臀肌筋膜的挛缩，影响臀大、臀中肌的血供。特别是臀中肌，除自身的解剖及力学特点外，其肌筋膜较其它肌肉筋膜厚，影响则更大。臀部胀痛非常明显。由于脊神经后外侧支受到横突周围组织病理改变的影响，则反射性的引起同根脊神经的其它分支的刺激症2、1腰三横突综合征同根反射现象在脊神经前支的表现同根腰1—4脊神经后外侧支的前支主要发出股神经和闭孔神经两大肌支。当其同根脊神经的后外侧支长期受到腰3横突尖部无菌性炎症的刺激后，则会反射性的引起同根前支闭孔神经和股神经的刺激症。患者表现为股前区弥漫疼痛、内收肌群紧张、“4”字试验阳性、大腿根部明显压痛。病史久者可出现大腿前面部分皮肤的麻痹现象。作者在临床治疗中有这种现象出现：一是部分患者表现为腰三横突综合征伴大腿前面及大腿根部疼痛、压痛，内收肌群紧张。通过对腰三横突尖部软组织的松解治疗后，第二天患者感觉大腿前面及内收肌群的症状明显好转。另一现象是确诊为腰三横突综合征，患者无大腿前群及内收肌群的症状。经本文进行橙解腰三横突尖部治疗后，第二天患者自感大腿前面及内收肌出现大面积疼痛及压痛。经作者采用腰大肌间隙神经阻滞股神经、闭孔神经治疗后，患者症状则立即消失。这两种现象即是同根反射现象的具体表现。在腰三横突综合症中，同样，股外侧皮神经，生殖股神经、等腰丛也会受到不同程度的影响，出现相应支配区的神经刺激症。2．2腰3横突综合征同根反射现象在脊神经后内侧支的表现后内侧支经后支分出后，斜向后内下，经骨纤维管后至椎板后面转向下，约跨1-3个椎骨重叠分布于椎间关节连线内侧根据解剖特点，同根腰1-3脊神经后外侧支的内侧支则主要支配腰骶部关节以内的肌内和皮肤。本文在观察上百倒的腰三突综合征患者中，主诉有腰骶部疼痛的患者达65%，在治疗上，早期，由于对同根反射现象认识不足，采用局部组织的松解治疗，效果不理想后因认为这种表现系同根神经反射现象引起的后内侧支的刺激症，故局部不做任何处理。采取腰三横突尖部软组织的松解配合腰2脊神经后支穿出骨纤维管处的神经阻滞，收到了非常满意的效果。这一点与陈仲廉有共同认识。2．3腰三横突综合征同根反射现象在交感神经方面的表现交感干神经节借交通支与脊神经前支相连，腰部的交感神经节与骶部交感神经节共同组成盆丛，分布于盆腔脏器。宣氏在8o年代初对31位患有下腰痛、月经痛、性交痛及外阴阴道痛的病人通过内收肌群和臀部软组织松解治疗后，其显效率达%，治愈率达9O%，无一例无效。证明这些症状与腰臀部及内收肌群的病变有关。一方面在陶氏刘氏的文章中可以看出，宣氏所采用的大面积松解术主要是针对第三腰椎横突综合征。另一方面从宣氏所描述的患者症状中除以上表现外，基本与第三腰椎横综合征相符。那么，第三腰椎横突综合征是如何引起这些临床表现的?是否与同根反射现象有关?本文在临床上曾发现有两倒女性患者，除腰3症的表现外，同时伴有尿频、尿急及下腹下垂感(在排除其它疾病以外)，经腰3横突尖部软组织松解后，患者症状完全消失。同样说明这些症状与腰3横突综合症有关在脊神经分为前、后支之前，有一细小的返神经即窦椎神经进入椎管内，支配脊膜及周围组织及血管，那么，同根神经反射现象是否也会影响窦椎神经，使前纵韧带松弛引起椎间盘的一系列变化。目前尚无法考证，仍有待于进一步的研究。
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