下肢慢性静脉性溃疡的内镜深筋膜下穿通静

下肢慢性静脉性溃疡俗称“老烂腿”，多发生于足靴区，是下肢慢性静脉功能不全（chronicvenousinsufficiency，CVI）的并发症之一，也是血管外科的常见病、多发病。下肢穿通静脉功能不全是引起溃疡的重要原因。寻找溃疡附近病变穿通静脉，通过微创方法离断穿通静脉，阻断由深静脉向浅静脉的血液反流，降低该处的静脉性高压，已成为治愈溃疡的有效手段。20世纪80年代中期，Hauer和Fischer等在欧洲应用SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡，取得了成功。

小腿足靴区静脉性溃疡是CVI的最严重表现。学者们一致认为，静脉性高压通过功能不全的穿通静脉传送是下肢静脉性溃疡的根本病因。Myers等报道，66%的下肢静脉性溃疡伴有小腿穿通静脉功能不全，且合并浅静脉或深静脉反流。

实施穿通静脉离断手术，阻断深静脉血液经病变穿通静脉向浅静脉反流，解除溃疡局部静脉性高压，可以促进溃疡愈合。开放手术于深筋膜下结扎穿通静脉最早由Linton、Cockett和Dodd实施并报道。但是，Linton术式具有切口长、创伤大、并发症多、住院时间长等缺点，逐渐被创伤小、住院时间短的SEPS术式所取代。Kalra等建议采用SEPS治疗浅静脉及穿通静脉原发性瓣膜功能不全引起的溃疡，可使患者最大获益，并保持80%-90%的溃疡长期愈合率；但对于深静脉血栓后遗症（post-thromboticsyndrome，PTS）患者是否行SEPS仍有争议。

实施SEPS时应注意以下8个方面

（1）排除下肢动脉缺血及动静脉瘘等疾病后，需在术前进行患侧下肢静脉顺行造影。首先需要判断患侧髂静脉是否通畅，是否有狭窄及狭窄程度，是否有盆腔粗大侧支经健侧髂静脉回流；如确诊患侧髂静脉病变，需先通过介入或开放手术解除髂静脉闭塞。同时还需要判断股总静脉、股浅静脉是否通畅，是否有狭窄或闭塞，深静脉瓣膜是否存在，是否有反流及反流严重程度，以便评估SEPS术后可能的复发情况；如有股浅静脉重度狭窄或闭塞，需先通过介入或开放手术处理病变的静脉。通过静脉造影，可以识别病变穿通静脉并定位标记。

（2）提前在大腿上段捆扎无菌皮带进行驱血，以清晰显示小腿穿通静脉，保持深筋膜下腔视野清晰，有利于操作，减少手术时间，一般SEPS手术仅需15min。

（3）TrocarA和B之间的距离不可过近，以免镜头和分离钳互相干扰，影响远端操作。

（4）术中钝性分离深筋膜下疏松结缔组织，找到病变穿通静脉，多发生于Linton线上的CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿支；用手指按压术前画线标记处和溃疡处，可以发现局部病变穿通静脉；靠近胫骨内侧的致密结缔组织处也经常隐藏有病变穿通静脉，需要剪开此处结缔组织，用分离钳仔细暴露穿通静脉并离断。粗大穿通静脉需在其近、远端各夹1枚锁扣夹后，于2枚夹子中间剪断；溃疡下方穿通静脉常呈簇状，内有2-3支，需分别钳夹切断；可以避免断端出血、术后血肿。细小穿通静脉仅用电凝离断即可，以减少夹子的使用，减少术后患肢异物感。电凝钩操作时，需“凌空”操作，减少邻近组织的损伤。撤出Trocar后，需由远及近挤压小腿自切口排净积气，减少术后组织肿胀。

（5）对于小腿外侧足靴区溃疡，2个切口位于胫骨外侧与A、B切口对应的位置，由于此处穿通静脉支数少且较细小，小腿外侧SEPS手术较小腿内SEPS更加简单快捷。

（6）术后早期下床活动，早期穿弹力袜，经常活动踝关节，可以减轻下肢肿胀，预防深静脉血栓形成。

（7）SEPS联合隐静脉手术的溃疡愈合率明显优于单纯SEPS手术。

（8）SEPS手术不适用于以下情况：溃疡癌变，溃疡深达肌层或肌肉组织已外露，溃疡附近皮肤皮下组织广泛病损（预估无法充气），伴有动脉阻塞性疾病、感染性溃疡及高危患者。

来源：孙蓬,周云,沈超,李传勇,吴昊,王燕,韩道正.下肢慢性静脉性溃疡的内镜深筋膜下穿通静脉离断术治疗[J].血管与腔内血管外科杂志,,2(6):-.

《血管与腔内血管外科杂志》

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