如何进行经股动脉二尖瓣置换术
过去十年中，介入引导下主动脉瓣和肺动脉瓣植入技术发展很快，但是由于二尖瓣的装置比较复杂，经导管二尖瓣植入术（TMVI）难度较大。虽然这项技术目前仍存在很大的挑战，由于其客观的安全性和效益，很多医学专家在这条道路上不断奋斗着。
来自丹麦哥本哈根丹麦Rigshospitalet医院的介入心脏专家LarsSondergaard等报道了首例经股动脉CardiAQ支架植入术，全文发表在Circulation杂志上。
病例资料患者，老年男性，86岁，因严重二尖瓣反流住院治疗。经食管超声心动图提示重度二尖瓣反流，二尖瓣环状扩张，后叶运动受限，左室扩大，射血分数为40%。
由于该患者的二尖瓣收缩期瓣叶间接缝长度太大，未能行经导管二尖瓣夹合术。此外该患者的STS评分仅为31.9%，亦未能行开胸二尖瓣置换手术。在征得丹麦国家卫生局的同意后，给予该患者实施了第一例TMVI术。（图1）
图1.CardiAQ装置包括能镍钛合金支架系统和三小片牛心包制作而成，支架外层覆以聚四氟乙烯膜，从而减少瓣周漏。A为一代CardiAQ装置。B为二代CardiAQ装置，优化血流动力学，并且减少瓣周漏的发生
手术过程中，患者全麻，在腹股沟处经由股静脉（2个穿刺点：最高点用于传送器械，最低点用于操纵手术），同时在股动脉穿刺（2个穿刺点：最高点用于进入三环勒除器，最低点置入左室造影用的辫状烟卷）（图2A）。
图2.A为获取四个穿刺部位（股动脉2个，股静脉2个）
在最低点的股静脉最低穿刺点置入操作勒除器。勒除器可用于控制左房处的输送鞘管（图2B），在穿过房间隔后，将HiWire导丝（Cook，Bloomington，L）进入二尖瓣环和左室腔，到达降主动脉。与此同时，在股动脉处置入三环勒除器，并捕捉住Hiwire导丝，从而建立动静脉环。
图2.B为股静脉处的操作技术
将14mm的Tyshak球囊扩张后放置在左房和左室流出道，可以防止Hiwire导丝在二尖瓣处被绊住（图2D）。在确保球囊可以自如活动的情况下，将Hiwire导丝换成聚四氟乙烯涂层的镍钛诺导丝，并重建动静脉环。
图2.C为标准房间隔穿刺方法；图2D为Copenhagen策略：扩张14mm球囊确保导丝无卷曲并且无伤及二尖瓣下装置
在股静脉的最高穿刺点处扩皮后将静脉插管鞘置入，将操纵勒除器置于输送鞘管的鼻锥中间（图2E）。将输送鞘管送至房间隔后，将操纵勒除器送入二尖瓣处。进入到左室后（图2F），将勒除器从鼻锥处释放。
图2.E为在输送鞘管的鼻锥中间部放置操纵勒除器。图2F为将输送鞘管送至二尖瓣处
通过经食管超声心动图和左室造影确定二尖瓣环与乳头肌尖端之间的平面。通过操作动静脉环和输送鞘管可将CardiAQ瓣膜放置在垂直于二尖瓣环水平。
分步操作可以充分暴露心室并且能捕捉二尖瓣后叶（图2G）。在完全释放二尖瓣装置之前，通过拉动动脉端的动静脉环捕捉二尖瓣前叶（图2H和图3）。
图2.G为通过操作动静脉环以及输送鞘管获取垂直二尖瓣环的位置；图2H为放置CardiAQ装置
图3.图A和图B为Copenhagen策略：扩张14mm球囊确保导丝未在二尖瓣水平处卷曲。图C和图D为将输送鞘管送至二尖瓣处
图3E和图3F为通过操纵动静脉环和输送鞘管保持同轴对齐；图G为放置CardiAQ瓣膜；图H为左室造影提示CardiAQ瓣膜位置良好却并无明显的二尖瓣反流
之后血管造影术以及经食管超声心动图提示二尖瓣环装置位置合适且功能正常后，将输送鞘管拉回并用16mm的房间隔封堵器将房间隔缺损封堵住。
由于既往并无经皮二尖瓣置换手术的经验借鉴，为确保血流动力学稳定，术中用了15分钟的体外循环。手术过程顺利，但该手术可不用体外循环。手术时间为分钟，并用了ml的对比剂。
该患者在术后24小时至48小时内恢复，复查超声心动图提示瓣膜装置功能良好。然而在术后68小时，可能由于先前体外循环机器的使用，该患者发生全身炎症反应，最终宣布死亡。但是尸检报告提示该患者二尖瓣装置并无明显病理改变，装置周围也未出现穿孔（图4）。
图4：心脏彩超图像，图A和图B为术前彩超图像，提示二尖瓣环扩张，二尖瓣重度反流。图C和图D为术后48小时复查提示CardiAQ装置平均跨瓣压为2mmHg，且有轻微瓣周漏，左室流出道最高压力差为12mmHg，排除左室流出道梗阻。图E和图F为术后三维超声心动图显示收缩期和舒张期的二尖瓣假体
讨论TMVI术为瓣膜性二尖瓣狭窄的治疗方法带来变革，并可为高危患者提供一种安全有效的治疗方法。同样的在重度二尖瓣反流的高危患者中，外科二尖瓣置换手术的安全性与风险至今仍未明确，这驱使了TMVI术的诞生。
二尖瓣环的功能及结构远比主动脉瓣复杂。而这种复杂性增加了TMVI手术的挑战：需要一个更大的二尖瓣环；缺少纤维性或者钙化的环形支撑结构；复杂的瓣下结构：二尖瓣接近左室流出道，冠状动脉回旋支，以及冠状窦。
有趣的是，这些挑战可以通过其他方法来解决。例如，可以使用D形二尖瓣环，减少对左室流出道的压迫。并将CairdiAQ装置放置在垂直二尖瓣环水平位置。且二代CardiAQ通过附着小叶、保留脊索并且成环形装置，在优化血流动力学的同时减少瓣膜周穿孔的发生。
在上半年，有3例患者成功植入二代CardiAQ。但是这些TMVI均通过心尖途径，这是首例经股动脉二尖瓣置换术。
事实上经心尖途径较股动脉途径操作步骤简单，且前者更易获取输送鞘管操作的最佳位置。而本文中该项研究是目前首例报道的经股动脉途径的TMVI手术，这个方法适用于孱弱的患者，预计可缩短患者的住院时间。同时也可以避免造成左室壁运动功能失调，同时减少在左室壁薄弱患者的并发症。
结论尽管将TMVI普及到常规治疗还面临很大的挑战，这对于重度二尖瓣反流的患者来说仍是一个福音，在该病例中也证明了通过标准的介入方法经股动脉TMVI手术是可行的。
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