2015CSIR丨颈动脉狭窄的最优治疗方
来源：心血管网作者：医院何晓峰
颈动脉狭窄的发病率有逐年增高的趋势。目前主要的治疗方法有传统的药物治疗、外科手术以及近年来出现的支架置入。到底何种方法最优，预计在大连第十二届全国介入年会上将会有一番争论。
早在公元前年，希腊著名医学家Hippocrates就已经了解到颈动脉与保持清醒状态有关，并断言患者一旦出现“小中风”症状后不久就可能患“大中风”。年，ThomasWillis最早在尸检时发现了颈动脉完全闭塞的重要性，并由此将颅内血管循环网以自己名字命名。年，Chiari强调了颅外颈动脉闭塞性病变在引起脑神经症状中的作用，指出颈动脉分叉处动脉硬化病变和动脉斑块栓子是致病的直接原因。年，3位阿根廷外科医生Carrea，Molins和Murphy为一位近期患有失语和右侧偏瘫的41岁男性患者行颈内动脉狭窄病变切除、颈外动脉一远端颈内动脉吻合术。年，纽约外科医生Strully等为一名颈内动脉完全闭塞的患者行血栓内膜切除术，但未获成功。同年著名的外科学家DeBakey成功地为一名53岁、反复TIA发作患者行颈总动脉和颈内动脉血栓内膜切除术，但当时未报道，而在年的随访报告中才提到该患者于术后3年死于其他疾病。年Eastcott，Pickering和Rob3位医生为一名66岁的女性患者行左颈动脉分叉切除、颈总动脉一颈内动脉吻合术。这名患者在术前共发生33次左侧半球小中风和短暂失明，动脉造影显示左侧颈内动脉完全闭塞。手术在低温全麻下进行。手术无任何并发症，术后随访20年无脑缺血症状发生。年，由DeBakey和WilliamField共同发起了最早的前瞻性颈动脉内膜切除试验(TheJointStudyofEx—tracranialArterialOcclusion，JSEAO)。共有2l所美国大学医疗机构参与研究，试验发现：
(1)中风急性期，药物治疗死亡率为20％，而CEA手术治疗死亡率为40％；
(2)CEA作为预防性手术必须在中风发生前进行；
(3)围手术期并发症率为2％～20％；
(4)双侧病变和对侧完全闭塞的患者手术获益较多；
(5)椎基底动脉缺血症状在CEA后常可获缓解；
(6)CEA术可能导致颅内出血；
(7)完全闭塞的颈内动脉术后症状极少得以缓解。
70年代和80年代对手术中发生中风问题的认识在颈动脉外科的发展中具有重要意义。尽管术中运用了各种监测和预防手段，但中风的发生率仍处在较高的水平。早期多数学者相信该并发症由栓塞引起，但是反对者认为为什么不能怀疑是由术后血栓形成、术中阻断缺血或术后血流再灌注后出血等因素引起的呢?
正是由于上述争论的存在，出现了一系列监测技术和脑保护方法。例如在局部麻醉下手术使患者处于清醒状态，并通过颈静脉血氧饱和度测定、脑电图和颈动脉返流压力测定等方法评价早期阻断后脑缺血，常规运用转流管减少缺血时间以及手术结束前常规行颈动脉造影检查等。在此期间一些无创伤性颈动脉和脑组织检测技术相继出现。彩色双功能超声诊断仪(Duplex)可用来检查动脉血管内径并提供图像。CT和MRI用于检测脑组织和脑动脉。PET可了解脑组织代谢和病理解剖信息等。
年Marks和Mathias将支架技术应用于高位颈动脉夹层。欧洲的Theron和Mathias以及美国的Roubin和它的同事首先使用了这些方法治疗颈动脉狭窄。年，颈动脉专用支架Wallstent在欧洲上市，同年进入中国市场，年获FDA批准。保护伞FilterWire年获FDA批准，同年进入中国市场。
美国血管外科学会（SVS）任命了一个专家委员会制定颈动脉狭窄处理的循证临床指南。在制定临床实践推荐意见过程中，该委员会使用系统评价对当前最佳的证据进行了总结，采用GRADE标准对推荐意见的强度（强烈推荐为GRADEⅠ级，一般推荐为GRADEⅡ级）和证据的质量（高、中、低和极低）进行了分级。
（1）对于轻度颈动脉狭窄患者（有症状患者狭窄程度50％和无症状患者狭窄程度60％），推荐进行最佳的内科治疗而非血管重建术.
（Ⅰ级推荐，高质量证据）
（2）对于有症状中到重度狭窄患者（狭窄程度≥50％),推荐行颈动脉内膜切除术CEA+最佳的内科治疗
（Ⅰ级推荐，高质量证据）
（3）对于围手术期风险高的有症状、中到重度狭窄患者（狭窄程度≥50％建议采用颈动脉支架置入术CAS作为其替代治疗手段。
（Ⅱ级推荐，低质量证据）
(4)对于中到重度狭窄的无症状患者（狭窄程度≥60％），只要围手术期风险较低，就推荐行CEA+内科治疗
（Ⅰ级推荐，高质量证据）
（5）对于中到重度狭窄的无症状患者（狭窄程度≥60％），不推荐行颈动脉支架置入术CAS。
（Ⅰ级推荐，低质量证据）
（6）颈动脉狭窄≥80％但存在CEA高危解剖学风险的患者可以是例外。
关于CEA和CAS的选择，对于颈动脉狭窄的患者而言，这两种治疗都可以预防中风和猝死。近年来对该治疗最有益的进步是发明了保护伞来防止支架放置时的脑栓塞。SAPPHIRE做了一项研究，名高危狭窄＞80％的无症状患者及狭窄＞50％的有症状患者，随机分为两组进行不同治疗。其中人在有保护伞的情况下放置了支架，另外人接受CEA治疗。30天后记录患者死亡率、中风率及心肌梗死发生率。支架组并发症率为5.8％，CEA组为12.8％。这证实了支架置入术有很好的发展前景。其他治疗方式在本次研究中没有涉及。Goldstein等人的研究表明全麻下进行支架置入术与外科手术具有相同的治疗效果。显然，支架置入术具有更低的颅神经瘫痪风险，这一风险很罕见但是很严重，但80％的患者术中需要应用保护伞。
一些血管外科医生建议应该做三组对比的前瞻性随机队列研究。该研究比较了外科手术、支架置入术和药物治疗。在许多研究中，CEA与药物治疗作比较，发现对于有症状患者降低中风发生率是很重要的，并证明了对于无症状患者预防并发症风险更有意义。
软斑块对于患者来说更危险。有人认为SAPPHIRE的研究没有将患者的斑块形态列为研究对象，所有患者中约70％是软斑块，脑神经症状及脑栓塞的风险极高。SPACE研究选取了名有症状动脉狭窄患者，目的是比较CAS和CEA治疗颈动脉狭窄＞50％的效果。比较的指标是死亡率、术后24小时以后的血管同侧脑栓塞以及30天以内的脑出血，评判的重点在于中风发生风险以及死亡率。在这项研究分析中，手术患者的风险率为6.3％，支架置入术的患者风险率为6.8％，两者没有差别。然而，这项结果因为只有1/3的CAS使用了保护伞而被质疑。根据Mas等人的研究，有症状的患者CEA组30天的中风死亡率比CAS组要低，但长期的结果不清楚。另一个长达2.5年的关于名患者的研究表明在术后4年两种手术方式的风险无差别（支架组7.2％，手术组6.8％），然而中风死亡率CAS组6.4％，CEA组4.7％。
CREST是有史以来最大型的一项研究,该研究表明，CAS与CEA两种手术方法的安全性和疗效主要在于中风风险、心脏影响和死亡率，与性别几乎无关，与患者术前是否曾经发生过中风也无关。但在其他方面也有一些显著的差别：（1）首先年龄对效果有影响；年轻人更适合支架，老年人更适合外科手术；≤69岁的患者，支架的效果比外科手术好，并且越年轻疗效越好。然而对于＞70岁的患者，外科手术的疗效好过支架；年纪越大外科手术越适合。（2）外科手术组对心脏的打击是支架组的两倍（手术组2.3％，支架组1.1％）。（3）中风风险支架组为4.1％，手术组为2.3％。然而两组保护措施几乎无差别。在术后几周内患者会出现轻微的广泛末梢血管栓塞症状。在CREST的研究之前，CAS仅作为替代治疗。然而以上研究阐明了CAS的优缺点，特别是在年轻患者及高手术风险患者。尽管CREST研究没有说明CAE和CAS两者中风发生率、死亡率、心肌梗死及术后长期影响之间有何差别，显然通过提高CAS治疗技术，比如手术技术、更好的支架、更细致的患者分类对于治疗更有利。
新英格兰杂志的编辑建议，在没有有效的证据可以证明CAS和CEA长期的疗效和优劣的时候我们应该做更多的研究。根据现有的证据，对于有症状患者CEA是最优选择。然而对于无症状患者的治疗仍存在争议。他们仍然介意CAS的中风高发率和CEA的心梗高发率，并认为应该向患者说明利弊。
总结上述论点，由于CAS与CEA相比的优势还不确定，更多的关于两种治疗方法优劣的研究还需要继续进行。颈动脉支架置入术与传统外科手术相比有微创治疗的优势，术后恢复时间短，也避免了颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿等并发症，降低了患者的死亡率。
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