VIP特典透析通路与器械研发
对于血管外科，血液透析通路的建立与器械研发创新可以说都在起步阶段。未来十年，是否会有能够更好的发展？年8月14日，北京大学血管论坛（VIP）上，来自上海中医院施娅医院血管外科贾鑫教授分别介绍了血管外科透析通路与创新研发过去十年的发展之路，并对未来充满期待。
施娅雪：透析通路的10年变迁过去十年，透析通路事业蓬勃发展。血液透析患者超过54万，焦点从通路的建立转到维护，技术的推广及普及，新材料、新器械的应用，理念不断更新。
我的通路缘年第一次接触血透通路，遂选择血管外科为方向；年9月仁济血管外科从普外科剥离，独立成科，成为血管通路亚专业负责人（血管外科住院医师基本功），当时人工血管的使用少之又少；年第一例中心静脉病变病例，遇见了通路除窃血以外所有并发症，踏上了热爱的征程，摸着石头过河胆战心惊；医院2天观摩，打开了通路的一扇新窗；年8月11日，以血透医院新建血管外科。成立了国内第一个巴德学院的血管通路培训中心；中国医学会血液净化分会血透通路培训中心；美敦力血管通路培训中心。
这十年，焦点从建立转到维护从建立自体动静脉瘘、移植血管动静脉瘘、血透导管，到并发症的处理，博阿凯：狭窄、栓形成、中心静脉狭窄或闭塞病变、瘤样扩张或假性动脉瘤、感染、窃血综合征、心衰、血清肿等。
对通路的认识更深入，不单纯局限在自体动静脉瘘。内容涉及导管的危害，头静脉弓病变，胸廓出口综合征、左无名静脉受压、髂静脉受压，左永存上腔静脉，高流量及低流量通路窃血的不同处理等。
这十年，技术的广泛推广与普及各种血管外科器械的更迭，包括：人工血管、取栓导管、溶栓导管、机械溶栓导管、球囊扩张导管、药物球囊导管、支架、覆膜支架、血透导管、弹簧栓、抓捕器。各种手术技术的推广，包括：动静脉吻合术、补片成形术、取栓术、血管移植术、瘤体切除修复术、假性动脉瘤修补术、球囊扩张术、支架植入术、导管溶栓术、栓塞术。
可以说，这十年腔内技术的蓬勃开展。而这始于年高压球囊进入中国市场，随后球囊扩张技术逐步深入到多种疾病的治疗，包括：AVF未成熟、狭窄病变、支架内再狭窄、导管纤维鞘扩张、嵌顿导管的拔除等。之后，介入技术迅速推广、普及，从动脉瘤及假性动脉瘤，合并血栓的处理，到腔内开通人工血管动静脉瘘血栓（目前已是成熟技术），再到中心静脉锐性开通技术，都取得了显著进展。
此外，超声引导下的血透通路腔内治疗成为中国特色。超声是血透通路重要的术前诊断、术中定位、术后随访工具。超声更重视局部细节，DSA更重视整体。除中心静脉病变外，大部分病变可通过超声引导下处理，包括支架的置放。同时，更方便进行杂交手术。
这十年，器械的进步这十年器械也取得了很大的进步，内容涉及：EndoAVF的建立、AVF吻合口构建、人工血管的设计与材料、HeRO、药物球囊等。
EndoAVF的建立，多用于上臂AVF，要求动静脉邻近，但是否在中国适用，有待探讨。AVF吻合口构建，不过目前随访时间较短。人工血管的设计与材料不断创新，突破性设计即穿型人工血管，有助于保护珍贵的中心静脉资源，避免过渡期插管。
HeRO可用于中心静脉病变，1年次级通畅率为32％～90.8％，2年累积次级通畅率为38.3％～86％。但是每年平均需行1.5～2.21次介入治疗。个人推荐人工血管＋小口径VIABAHN优于HeRO。两者端端吻合，减少血流动力学引起的内膜增生。人工血管牵制，不担心小口径支架移位。小口径覆膜支架不会遮挡另一侧中心静脉，内膜增生少。
另一大创新就是药物球囊，在血透通路中的应用需要技术成功率高的球囊。本院开展的APERTOAVF临床研究显示，试验组显著优于对照组。随访时间越长，差异越显著。试验组APERTO药物球囊平均一期通畅率约为80％。
这十年，理念的更新过去十年，众多指南共识都有更新。《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》中，增加了中心静脉疾病的章节。保留血管资源，减少插管，保护中心静脉的理念逐渐深入人心。
通路全程规划，全程设计，即“PLAN”：Patient（患者），Life-Plan（生命规划），Access（通路）以及Need（需求）。具体流程见图1和图2。
图1.肾脏替代前患者考虑进行血液透析
图2.患者已经在使用CVC进行血液透析
此外，透析通路的取舍之道关键在于使用有效性、安全性、经济性。对于手术方式及器械的掌握固然重要，对各种术式通畅率预期的了解，而通路的理念及设计更为关键。还需要考虑年龄因素、社会因素，保护静脉资源，综合设计，留有后路。
未来十年过去十年是一个加速的十年，而接下来的十年可能是一个规范化的十年。需要有更多成熟的通路医师和通路中心，不仅仅关心手术，还要关心随访，关心团队的建设。此外，希望有更多的基础研究，能够推动临床应用，如：血流动力学、细胞因子等，更好地解决再狭窄等问题，为患者带来获益。
贾鑫：血管器械创新的10年变迁
年李克强总理提出“万众创新”，从国家层面举起了创新的旗帜，用创新驱动经济发展。而临床医师在创新领域具有优势。临床日常工作超过99％都是机械性重复，创新的机遇隐藏于1％，而这就是创新的驱动力。创新之路，道阻且长创新第一步，提出正确的问题。下一步，创新理念实体化与专利申请，原型调整与改进，动物实验设计与实施。但实际操作中，会遇到许多困难。从寻找合作伙伴，实现创新理念实体化，到动物实验的实施等困难重重，这是一个漫长的道路。在美国，一般而言，临床前研究需要耗时2～5年；后续，还要开展临床试验，大概需要2～3年；随后，申请批准上市，还需要2～3年；真正上市后，还要2～3年才能获得市场认可。所以，创新之路，道阻且长。
血管创新论坛年，首次举办血管创新论坛，给想要创新的专家一个交流的平台。汇聚创新各环节专业人事，交流如何更好地创新。内容涉及：临床切实问题，创新思路设计，材料与工艺，动物实验设计，专利的申请，临床研究的设计，创新精品展示等，对创新的各个链条，邀请专业人事分享经验。参会人数从过去不到千人，到此次会议每天都有超过3万人在线观看。每届都会有精品展示，从全部进口产品，到如今国产器械占据半壁江山。创新产品覆盖血管外科的各个领域，从大动脉，到外周动脉，从静脉滤器，到支架等方方面面都有国产器械研发的身影。
十年器械创新之路这十年来，创新土壤培育与机制逐步完善。但是，真正原创性产品仍然匮乏。未来，需要更多真正中国的原创产品出现。所以，创新道阻且长，但其前景一片光明。创新驱动高质量发展，才能让我们的经济、生活等各方面进一步得到改善。专家讨论陆清声教授：血透通路中，人造血管这十年的发展为何如此缓慢？叶志东教授：造成这一现状有多方面原因：首先，早期透析患者，费用较高。其次，在中国，人工血管动静脉瘘的对象基本情况、血管条件等都较差。预后差，会给患者带来心理落差。因此，临床医师就不愿意使用。而在美国，早期就使用人工血管，患者血管条件较好，所以远期通畅率也好。这就导致了人工血管在中国的进展较为缓慢。施娅雪教授：除了叶志东教授所说的这些，我们对人工血管并发症的处理也存在问题。比如：人工血管堵塞，医院就选择放弃，医院会选择重建。如果没有很好的方法应对并发症，会给术者带来很大压力。如果使用自体血管，闭塞后可以插管，技术难度相对较低，费用也较低，并发症也容易处理。所以，未来人工血管还有很大的进步空间。岳嘉宁医师：人工血管在血透患者中的应用没有进展，很大程度是理念问题。一直以来都是自体动静脉瘘优先，现如今才逐渐有了维护的理念，预期寿命可想而知。现在的理念认为在一些特殊情况下，人工血管优于自体瘘，而大多数透析医师并没有领会。另外，谁来做人工血管？血管外科还是肾内科？人工血管属于自费项目，对患者是巨大的负担。这些都导致了人工血管的应用停滞不前。李雷教授：人工血管进展缓慢的另一个原因可能是自体瘘术者一般都是肾内科医师。早期没有人工血管，专用透析血管上市后推广也不够。未来，可能会有很好的发展。
陆清声教授：血管外科的创新还刚起步，只有少数的专家在努力创新。这里请各位专家分享一下各自在创新过程中遇到的困难。李雷教授：创新过程中，寻找好的合作伙伴非常难。不过很荣幸，我遇到了很好的合作伙伴。不过，目前对于完全原创产品，很难获得支持。实际操作中，要兼顾原创与成功率两方面很难。另外，自身的心态要好，不要怕被别人拒绝，不要怕失败。创新就是一种风险，要投入很多的精力与心血。叶志东教授：临床上有时会发现自己的创新想法，与他人不谋而合，而且其他人比你早一步，不要气馁。要静下心来，一辈子能够在某一领域做出一点贡献就是成功。很多时候，创新是踩着前人的肩膀，做出自己的想法。同时，创新需要一个大环境，创新不是跟风，有时候你的想法也许不被大家所认可，别人想不到的，可能这就是原创。杨敏教授：我对创新的理解，不是只有无中生有才叫创新。在其他人的基础上，想方设法将已有的模式发展得更加成功，更加成熟，也是一种创新。不断专研、探索，在某个领域中精益求精，这也是匠人精神的体现。目前，血管外科腔内技术仍在上升阶段，结实的基础同样不可或缺。岳嘉宁教授：整个器械创新，我归结为五个点：创新的想法，医工结合，有实验条件，国家有鼓励政策以及符合市场需求。有时创新产品，可能国外早已有之。有时创新的想法，缺乏市场。这些都是创新过程中的拦路虎，就需要你的一点点坚持。、延伸阅读VIP特典｜内脏动脉与门静脉高压疾病治疗的10年变迁
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