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在8年时间里，行CEA治疗的患者术后30天内卒中或死亡风险显著降低，这种风险的降低与临床风险因素无关，而行CAS治疗的患者术后30天内卒中或死亡风险并未随时间的推移明显降低。
——摘自文章章节
背景和目的
在过去的几十年里，与颈动脉疾病相关的卒中风险已经降低，这得益于医疗水平的提高和对血管风险因素更加严格的控制。一些颈动脉狭窄患者可以通过药物治疗将卒中风险控制在相对较低的水平，而通过手术治疗的患者卒中或死亡风险是否会随时间的推移而下降呢？来自英国伦敦大学学院神经病学研究所的Brown教授对4项有关症状性颈动脉狭窄手术治疗的随机对照研究数据进行meta分析，旨在探讨症状性颈动脉狭窄患者行CEA或CAS术后卒中或死亡风险的长期趋势，并对两种手术方式卒中或死亡风险进行对比分析。研究方法
本研究共纳入-年间的4项有关症状性颈动脉狭窄手术治疗的随机对照研究数据（EVA-3S研究、SPACE研究、CREST研究、ICSS研究），共例症状性颈动脉狭窄患者接受手术治疗，行颈动脉支架植入术例，行颈动脉内膜切除术例，对患者术后30天内卒中或死亡风险的时间变化进行统计分析。主要终点事件是术后30天内发生的任何卒中或死亡。卒中定义为由颅内血管紊乱(缺血或出血)导致急性局灶性神经功能缺损，症状持续24小时。
研究结果
随着时间推移，所有患者术后30天内卒中或死亡风险均明显降低(unjustifiedOR,0.91;95%CI,0.85-0.97;P=0.)。CEA组在年至年间卒中或死亡风险比为7.1%，年至年间为2.0%，CAS组在年至年间卒中或死亡风险比为8.2%，年至年间为5.8%。在CEA组中，随着时间的推移，术后30天内卒中或死亡的风险显著降低(unadjustedOR,0.82;95%CI,0.73-0.92;P=0.)，而在CAS组中，随着时间的推移，术后30天内卒中或死亡的风险未见明显下降(unadjustedOR,0.96;95%CI,0.88-1.05;P=0.33)。CEA组患者术后30天内卒中或死亡风险低于CAS组，且随着时间推移，差异显著增加（unadjustedOR,1.17;95%CI,1.02-1.35;P=0.）。将两组患者基线特征调整后，上述结果基本相同。
研究结论
对4项随机对照研究数据的mate分析显示，随着时间推移，症状性颈动脉狭窄患者行血管再通手术后30天内卒中或死亡风险显著降低，而分别对CEA组和CAS组患者数据分析显示，随着时间推移，CEA组术后30天内卒中或死亡风险显著降低，而CAS组术后30天内卒中或死亡风险无明显降低。
一点评述
近年来，CAS技术已日臻成熟，尤其是脑保护装置的应用，有效较低了CAS术后卒中风险，而CEA术中TCD监测和转流管的应用，使得脑缺血的发生率得到有效控制，因此两种治疗方式的优劣，目前仍存在争议。本文作者Brown教授对4项比较CEA和CAS疗效的RTC数据进行mate分析，起初的假设是由于介入技术的发展和经验的增加，随着时间推移，CAS术后卒中和死亡的风险可能比CEA的风险下降得更明显，但结果正好相反,CEA术后卒中或死亡风险低于CAS，且随着时间推移，差异显著增加,而这种差异并不是由临床风险因素导致的，但Brown教授并未给出具体原因，其背后的机制有待进一步的临床研究。截至目前，证据仍支持CEA在颈动脉狭窄治疗中的绝对地位，CAS尚没有超越CEA的疗效，但对部分高危患者，其成为必不可少的治疗手段。同时也要认识到，药物的进展也在很大程度上降低了卒中的发生率，仍需要进行新的有关药物、手术、支架的对比研究，以指导临床。表1患者早期(-年)和晚期(-年)的基线特征表2随着时间的推移，患者卒中或死亡风险比
图1研究流程图
图2CEA组与CAS组患者卒中或死亡风险比较—未调整基线特征
图3CEA组与CAS组患者卒中或死亡风险比较—已调整基线特征
本文由安乾医师审校及组稿牛晓阳博士编译
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