鹤舞松风middot第9期左侧椎动脉
第9期
作者：刘洋洋*白晋**金恒伟邓一鸣贺红卫等
单位：医院（*医院**医院）
前言
慢闭开通一直是缺血介入的难点和热点问题，患者是否手术？术式怎样选择？术前患者充分的评估至关重要，治疗过于积极可能会得不偿失，太保守有可能使患者错过最佳治疗时机和治疗方式。如何把握“进与退”？包括CT灌注、磁共振、脑血管造影和高分辨等在内的影像手段是我们做术前评估的有力武器，患者的临床症状结合影像资料，做好术前评估是手术成功的基石。本期报道一例椎动脉闭塞开通患者。
病史简介
患者，男性，41岁。
主诉：头晕伴右侧肢体麻木3月。
现病史：患者于3月前无明显诱因出现头晕，非旋转性，右侧肢体麻木，无头痛、恶心、呕吐，无视物成双、视物模糊，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，肢体活动好，立医院，就诊过程中患者出现饮水呛咳、吞咽困难，给予留置胃管，行头颅MRI示：延髓左侧、双侧枕叶、颞叶及胼胝体左侧多发急性梗死灶。给予相应药物治疗，完善头颈CTA示左侧椎动脉V4段闭塞，右侧椎动脉V4段重度狭窄。为治疗颅内血管狭窄就医院，行DSA示：左侧椎动脉V4段闭塞，右侧椎动脉颅内段多发狭窄，最窄处90%。住院11天后出院。饮水呛咳、吞咽困难基本缓解，头晕及肢体麻木症状好转，规律口服药物。为进一步治疗脑血管狭窄，门诊以“椎动脉闭塞”收入我科。患者自患病来，饮食一般，睡眠可，二便正常。
既往史：既往“高血压”病史3年，最高血压/mmHg，入院前3个月开始口服“苯磺酸氨氯地平片5mgQd”，血压控制好。“2型糖尿病”病史3月，现皮下注射“门冬诺和锐30R，早晚餐前分别为12U、6U”，血糖控制可。
个人史：吸烟22年，每天约40支，现已戒3个月。无饮酒嗜好。
入院查体：T36.4℃P90次/分，R18次/分BP/82mmHg。查体：神志清，精神可，言语流利，高级智能检测未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏，悬雍垂偏左，右侧咽反射减弱，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，左面部及右偏身针刺觉减退。
辅助检查：
检验血常规、凝血功能、血生化未见明显异常。
心电图、胸部DR：未见明显异常。
术前检查：
外院磁共振T2像（8/14/）：延髓左侧、双侧枕叶、颞叶梗死灶。
外院弓上CTA（8/15/）：左侧椎动脉V4段闭塞，右侧椎动脉V4段重度狭窄。
外院椎动脉高分辨磁共振（8/27/）
外院DSA（9/5/）：左侧椎动脉V4段置于PICA，脊髓前动脉向基底动脉供血，右侧椎动脉迂曲，V4段局部重度狭窄。
诊断：
1.左侧椎动脉V4段闭塞；2.右侧椎动脉V4段重度狭窄；3.脑梗死；4.高血压病3级极高危；5.2型糖尿病。术前讨论：
中年男性，左侧椎动脉V4段闭塞，右侧椎动脉V4段重度狭窄，脊髓前动脉向基地动脉供血，3月前后循环梗死，右侧椎动脉V4段冗长、迂曲、重度狭窄。高分辨核磁可见左侧椎动脉V4段一斑块，远端通畅。左侧椎动脉V4段闭塞开通后可改善后循环供血，降低脑卒中事件发生。相关风险包括微导丝通过闭塞段失败、动脉夹层、血管破裂、斑块脱落远端脑栓塞、PICA闭塞、支架内血栓形成，高灌注综合征等相关问题已告知患者及家属。均表示理解与支持介入治疗。
治疗经过：
全麻成功后，双侧股动脉穿刺，左侧置入5F动脉鞘，右侧置入6F动脉鞘。经左侧5F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携5F单弯造影管置于右侧椎动脉V1段造影显示如下：
经右侧6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携6FGuiding置于左侧椎动脉V2段造影显示如下：左侧椎动脉止于PICA，可见脊髓前动脉向基地动脉供血，基底动脉局部显影。
双侧椎动脉行路径图，图a。利用微导管技术，Pilot."xcm携带Trevo-18微导管顺利通过闭塞段，但不能顺利到达基底动脉，图b。经6FGuiding造影显示左侧椎动脉V4段一夹层存在，图c。Synchro-14微导丝携带Trevo-18微导管通过闭塞段进入基底动脉，微量造影显示位于基底动脉真腔，图d。
交换Transend0."xcm微导丝置于P2段。路径图引导下，沿微导丝送入Gateway球囊2.0mm×15mm置于狭窄段，有远至近扩张左侧椎动脉V4段，加压至8atm，缓慢抽瘪球囊。
撤出Gateway球囊，沿Transend0."xcm微导丝送入ExcelsiorXT-27微导管，撤出微导丝，经微导管送入NeuroformEZ支架3.0mm-30mm，造影可见左侧椎动脉V4段一局限性狭窄。
左侧椎动脉V4段近端可见一局限性狭窄，经6FGuiding给予“盐酸替罗非班注射液4ml”。再次造影狭窄未见改善。Synchro-14微导丝穿过狭窄段置于基底动脉，经微导丝送入Apollo球扩支架2.5mm-8mm，球囊缓慢加压8atm。
抽瘪球囊后造影见局部狭窄消失，观察数分钟后未见支架内急性血栓形成，前向血流好，遂结束手术。麻醉苏醒后神志清，对答切题，神经系统查体与术前无明显异常。
结束语
本例患者左侧椎动脉V4段止于PICA，右侧椎动脉冗长、迂曲，V4段局部重度狭窄。左侧椎动脉V4段开通后可改善后循环供血。治疗过程中Synchro-14微导丝通过闭塞段困难，更换为Pilot50微导丝携带Trevo-18微导管顺利通过闭塞段但不能顺利到达基底动脉，造影可见V4段有一夹层，再次更换为Synchro-14顺利到达基底动脉，造影显示位于血管真腔。球囊扩张后送入NeuroformEZ支架3.0mm-30mm覆盖夹层。可见一局限性狭窄，我们选择Apollo球扩支架2.5mm-8mm。术后造影显示狭窄消失，PICA显影好。为预防术后高灌注状态，未行右侧椎动脉V4段球囊扩张术，择期处理。
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