高血压合并无症状性颈动脉狭窄的临床处理思
我们先看一篇国外病例：
75岁男性，既往无脑血管疾病史，无烟酒嗜好，神经系统检查正常，测血压/95mmHg。高血压病史10年，口服“氨氯地平5mg、培哚普利8mg日1次”治疗，血压控制于-/85-95mmHg之间；高脂血症5年，口服“阿托伐他汀20mg日1次”治疗，此次复查显示：低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/L，肾小球滤过率正常。考虑患者虽然并无头晕、头痛等症状，但存在血管病变风险，颈动脉和颅内动脉多普勒超声显示：左侧颈动脉分叉处均质回声斑块，伴有重度狭窄（＞70%）；对侧颈内动脉和颅内动脉正常。颈部血管CTA：左颈动脉分叉处钙化严重狭窄。综上，该患者符合严重的孤立无症状性左侧颈动脉狭窄，且无对侧狭窄、糖尿病、透析依赖等高危因素，预期寿命较长，有望从血运重建中获益，但进一步完善颈动脉高分辨MRI未发现斑块内出血，经颅多普勒超声（TCD）未发现微栓塞信号或脑血管反应性受损。我们认为根据TCD和MRI检测结果，该患者的颈动脉斑块尚处于稳定期，预测脑卒中风险较低，在没有任何卒中风险预测因素的情况下，不建议行血运重建，决定规范药物治疗，即时启动阿司匹林抗血小板治疗，同时严格控制血压、血脂，继续口服降压药及他汀类降脂药，并进行生活方式干预，在1年后复查颈部超声及MRI评估斑块狭窄的进展程度，密切监测患者病情进展。
具体临床分析：
本例患者主要诊断为高血压合并无症状性颈动脉狭窄。无症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）、卒中或其他相关神经症状，如只有头晕或轻度头痛视为无症状性颈动脉狭窄。关于无症状性颈动脉狭窄的治疗，目前众说纷纭，不同地区临床治疗情况也存在很大差异。稳定斑块、延缓狭窄进展、降低同侧卒中风险是无症状性颈动脉狭窄治疗的重点。
20世纪90年代，对无症状性颈动脉狭窄患者进行的2项大型随机临床试验显示，与药物治疗相比，颈动脉内膜切除术每年仅降低1%的绝对风险。尽管有试验结论支持，但是对于无症状的颈动脉疾病患者是否应进行血运重建尚无共识。无症状颈动脉狭窄的患者进行血运重建的比例在丹麦为0％，英国为17％，意大利为68％，美国为90％。
目前，针对颈动脉疾病患者预防卒中的药物疗法已经有了很大进展，越来越多的证据表明，过去20年中，经过药物治疗，无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生风险逐年下降，现每年1％。在ACST（无症状颈动脉手术试验）中，分别比较了接受药物治疗或手术治疗的无症状性颈动脉狭窄的患者，试验期间，接受降脂治疗的患者的比例从10％上升到80％，两组非围手术期卒中发生的相对风险均降低，程度相似，但降脂治疗患者因其卒中风险低于未接受降脂治疗的患者，手术的绝对获益较小。随机试验显示，他汀类药物可使脑血管病患者的卒中风险降低约三分之一，并使需要颈动脉血运重建的患者减少一半。在另一项研究中，对例动脉粥样硬化的患者进行长达20年的随访，10％进展为动脉闭塞，且数据显示约80％的动脉闭塞发生于年之前，这与他汀类药物广泛使用的时代相对应，这一现象为他汀治疗的积极效果提供了证据。此外，改变生活方式，如戒烟、减重，也可能对卒中风险和手术获益产生影响。
现行指南建议颈动脉血运重建只应用于高度选择性的无症状颈动脉狭窄的病例，但不提供循证证据指导个体治疗。血运重建的局限性主要体现在以下三方面：①只有同侧卒中有望通过手术避免，局部治疗全身性疾病收效甚微。颈动脉斑块是粥样硬化的表现，动脉粥样硬化可能还存在于其他血管中，不仅限于颈动脉。年曾有报道，伴有动脉粥样硬化的肾血管性高血压的患者颈动脉斑块发生率过高。这一结论同样适用于其他动脉，动脉粥样硬化为全身性疾病，延缓其进展还需依赖药物治疗。②预期寿命是决策的一个关键因素。脑血管事件的发生风险与年龄增长有关，随着年龄的增长，围手术期和术后风险会增加（平均约为2%到3%）。以前的研究表明，75岁以下的男性手术获益更大，75岁以上的患者没有发现显著的益处。事实上，任何降低预期寿命的情况都会限制血运重建的潜在获益。Wallaret等学者在一项关于无症状颈动脉狭窄患者的大型队列研究中，确定了可影响颈动脉血运重建手术后5年生存率的相关因素。高危患者包括80岁以上的患者、胰岛素依赖性糖尿病患者、透析依赖性患者和严重对侧颈动脉狭窄患者，5年生存率为51%；而低危或中危患者的5年生存率分别为94%和80%，预期寿命有限的患者往往具有较高的手术风险，限制了治疗方案的选择。③对侧狭窄的存在是同侧卒中和任何血管事件的预测因素，也是血运重建时手术并发症的预测因素。ACTRIS是第一个评估动脉内膜切除术是否进一步降低卒中风险的试验，该试验发现无症状重度动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者行动脉内膜切除术联合药物治疗与单独药物治疗相比，其发生同侧卒中的风险高于平均水平。另一方面，对侧狭窄对预期寿命亦有影响，这种患者死亡风险较高，这也是将药物治疗视为最佳选择的原因之一。
对于可选择手术治疗的患者而言，目前还不能判断药物治疗与手术治疗的利弊，这强调了对无症状性颈动脉狭窄的患者进行大规模试验的必要性，评估与单纯药物治疗相比，手术联合药物治疗是否可带来更多获益。
许多专家认为，为预防血管事件，所有患者均应考虑药物治疗。针对病因及发病机制，基础药物治疗包括抗血小板聚集、降压降脂、控制血糖等。如无出血风险，推荐即时启动阿司匹林,以低剂量（75-mg/d）开始。联合使用抗血小板药物并没有明显的额外获益，除非患者同时患有有症状的冠状动脉疾病、近期冠状动脉支架植入术或严重的外周动脉疾病等。上文提及，他汀类药物治疗可降低卒中风险，甚至逆转动脉斑块的形成，建议颈动脉狭窄患者口服他汀类药物降脂治疗，对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平在1.8mmol/L以下，如合并2型糖尿病建议＜1.4mmol/L。当患者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药。对于合并糖尿病的无症状性颈动脉狭窄患者，需加强饮食管理，控制非空腹血糖11.1mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白＜7%。
有学者提出如发现颈动脉存在斑块，并且有微栓塞信号时，是否应使用抗凝药物来代替抗血小板药物？关于这一问题，目前还没有数据推荐使用抗凝剂，使用传统抗凝药（如华法林）联合抗血小板药物并不能减少心血管事件的发生，且可能增加大出血风险，目前不推荐常规使用抗凝药物治疗。
总结：
本文报告了一例75岁伴有高血压和高脂血症的无症状性颈动脉狭窄病例，综合个体情况及颈动脉超声、颈动脉MRI及TCD等结果进行卒中风险评估后，最终决定暂不行血运重建，给予药物治疗。关于无症状性颈动脉狭窄的药物治疗和血运重建的绝对获益，以及单纯药物治疗和药物治疗联合血运重建的利弊，还需积极进行大规模临床试验的证据支持。
临床治疗需综合考虑个体风险，如斑块特征、进展速度等。另外，需注意随访及筛查。法国学者曾提及，在比较无症状性颈动脉狭窄患者的血运重建和药物治疗的随机试验中，基于超声或MRI的脑卒中风险预测已得到认可。TCD检测到的栓塞信号、MRI显示的斑块内出血、TCD测量到的脑血管反应性受损或快速狭窄进展都显示出至少增加了同侧卒中风险的3倍。在一组名患有50-69％颈动脉狭窄的患者中，任何血管事件的发生都与1年内斑块的快速进展有关。在名入选ACST的患者中，无症状性颈动脉狭窄的快速进展可使同侧卒中的发生风险增加4倍。面对这种潜在风险，建议至少一年复查一次颈动脉超声，如斑块性质改变或狭窄程度加剧，可复查颈动脉MRI及TCD，必要时可考虑更换治疗方案。
高血压合并无症状性颈动脉狭窄，看似平静，实际凶险至极，只有通过精密的临床检查和缜密的临床分析，才能做出科学合理的判断，从而化险为夷、转危为安。
本期责任编辑：谷雪芳，
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