天坛周记右椎动脉V1及V4段串联狭窄血管
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作者
姚丽娜，宋立刚，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例右椎动脉V1及V4段串联狭窄血管内介入治疗过程,具体如下。病例详情
患者，男性，61岁，因“言语不利、饮水呛咳、肢体运动不协调40天”入院。40天前无明显诱因出现言语不利、饮水呛咳及肢体运动不协调，症状持续加重不缓解，期间伴一过性视物成双。外院诊断“后循环脑梗死”，给予阿司匹林、波立维和阿托伐他汀等治疗，症状无好转。3周前来我院就诊。
神经系统查体：构音不清，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双手轮替动作笨拙，余未见阳性定位体征。
既往史：高血压病史10余年。10余年前右前循环缺血性卒中但未遗留后遗症。肺结核病史。
头颅CT：脑内多发缺血梗死灶，以右侧前循环和桥脑为著（图1）。
图1
颅内CTA：右大脑中动脉M1段重度狭窄，左大脑前动脉A1段发育不良，右椎动脉V4段狭窄，左椎动脉V4段未见显影，考虑缺如或者发育不良（图2）。
图2
化验检查：LDL-C：1.79mmol/L；血栓弹力图：AA%，ADP55.7%。肺CT：右下肺结核球。
入院后给予双抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、调脂（立普妥20mg1/日）等治疗。
DSA：右大脑中动脉闭塞。左大脑前动脉A1段缺如。左胚胎型大脑后动脉。右椎动脉优势，右椎动脉V1及V4段重度串联狭窄。左椎动脉起始段狭窄，V4段闭塞。患者造影过程中存在一定程度不自主运动，故图像显影较差（图3-6）。
图3
图4
图5
图6
术前讨论
●1.患者后循环症状及体征，结合CTA及DSA等相关血管影像资料，考虑右椎动脉V1及V4段串联狭窄有血管内干预治疗指征。●2.治疗策略：右椎动脉V1及V4串联狭窄，因弓上及右锁骨下动脉走形迂曲，如先放置支架的位置不理想，会影响后续处理颅内病变，故再治疗先后顺序上拟先远端再近端。右椎动脉V4段病变长度较短，目测长度约5mm，拟放置球囊扩张支架。●3.相关风险：入路迂曲，导丝、导管、球囊到位困难；术中栓子脱落；穿支损伤、闭塞；支架内急性、亚急性血栓形成等。治疗过程简述
全麻下右股动脉穿刺入路，路途下显示右椎动脉开口重度狭窄，常规泥鳅导丝携6F导引导管通过右椎动脉开口困难，遂决定将6F导引导管放置于右锁骨下动脉近右椎动脉开口部（图7）。
图7
送一Command（0.″，cm）至右锁骨下动脉远端作为支撑导丝（图8）。
图8
再送一Transcend微导丝（0.″，cm），先后越过近远端狭窄，其后微导丝顶端轻抵成角管壁成一大的“回头袢”，再将微导丝远端送至基底动脉顶端（图9）。
图9
沿微导丝送入球扩式Apollo（3.0mm×8.0mm）准确定位后扩张球囊释放支架（图10）。
图10
其后造影显示无明显残余狭窄，前向血流TICI3级（图11）。
图11
撤出支架输送系统，保留微导丝，送入Blue球扩式支架（5.0mm×12mm），扩张释放于近端狭窄（图12）。
图12
最后造影显示支架贴壁良好，前向血流好（图13）。
图13
术后查体同前，术后立即复查头CT未见出血（图14）。
图14
术后CTA：右椎动脉V4段支架通畅（图15）。
图15
讨论
处理后循环串联病变，如椎动脉近端开口起于锁骨下动脉顶端，病变无明显成角，在定位准确情况下可以先处理近端再处理远端。本例病变特点符合上述描述，但锁骨下动脉近端成角，导引导管不能提供足够支撑情况下，有可能会造成释放过程中，支架下滑移位给后续处理带来困难。在这种情况下，一般先球囊扩张近端狭窄，导引导管越过近端狭窄后再处理远端病变，但上述操作略显繁琐。本例先将一微导丝置于锁骨下动脉远端以提高导引导管支撑性，再选用另一导丝越过近远端病变，先处理远端狭窄，再处理近端。这样处理简化操作流程，但对微导丝操控提出更高技术要求。实施这种操作时一般选用8F导引导管（系统支撑性会更强）。此外，远端病变一般位于椎动脉V4段或者基底动脉近端，微导丝头端不需要置于大脑后动脉即可提供有效系统支撑。我们选用6F导引导管，借助头端大C型回头袢微导丝提供的系统支撑，能顺利完成手术，略有点运气成分。
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