赵志青颈动脉狭窄治疗策略的选择
目前治疗颈动脉狭窄的策略有药物治疗、颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架血管成形术（CAS），临床上究竟该如何选择策略一直是血管外科医师热议的话题。近期《门诊》杂志特邀海军医院血管外科的赵志青教授，分享他在颈动脉狭窄治疗策略选择方面的个人经验和想法。
《门诊》：您是中国医师协会腔内血管学专业委员会颈动脉疾病专业委员会（学组）主任委员，同时也是中国微循环学会周围血管外科分会副主任委员，请您为读者介绍一下颈动脉疾病的危害以及目前颈动脉疾病的诊疗现状？
赵志青教授：颈动脉是血液由心脏通向脑和头面部的主要血管，颈动脉狭窄使得向大脑供血的通路受阻，从而导致严重的脑缺血症状，易发生缺血性脑卒中，使得患者生活严重受限，且脑卒中是导致人类死亡的主要原因之一。因此，颈动脉狭窄的及时治疗，改善患者脑部供血对延长患者寿命和提高生活质量甚为重要。
颈动脉狭窄的治疗分为药物治疗和手术治疗，手术治疗包括颈动脉内膜切除术（CEA）和支架成形术（CAS）。长久以来，我国颈动脉狭窄患者接受CEA或CAS的比例非常低，约仅占需要手术治疗的患者的30～40%，而国外则已超过90%。
近年来，随着生活水平的提高，颈动脉狭窄的发病率越来越高，脑卒中患者明显增多。国家也投入了大量的精力在颈动脉狭窄疾病的治疗和脑卒中的预防上，并成立了卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会，提出年至少完成4,例CEA的口号。此外，在我国CEA已纳入医保，行CEA的患者个人仅需要花费约2,元。
《门诊》：针对目前颈动脉疾病的诊疗现状，您能跟我们分享一下颈动脉疾病专业委员会（学组）有哪些工作计划吗？
赵志青教授：前面也提到了颈动脉疾病最大的危险就在于会导致脑卒中。因此学组的主要任务是研究并解决颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中的问题。
在我国因颈动脉狭窄没有及时治疗而导致中风的病人非常多，所以针对颈动脉狭窄疾病治疗策略的推广至关重要。由于大部分的颈动脉狭窄的患医院接受治疗，因此治疗策略的首要普医院的血管外科及神经内/外科。我们可以通过组织一些小型的跨学科的学术活动，医院相关科室的医师交流颈动脉狭窄疾病当前成熟的诊疗经验。
此外，部分血管外科医师认为手术治疗颈动脉狭窄疾病操作过于复杂且风险太大，并发症及致死率高，从而排斥手术治疗的策略。对此，我们可以邀请颈动脉狭窄手术治疗方面的专家以病例实战的形式，医院的实际病例的处理上来，通过医院的血管外科医师逐渐接受手术治疗的方式，使基层医师的困惑点和难点得以解决，建立信心，提高疾病诊疗水平，从而惠及社会，减轻家庭、社会的负担。
《门诊》：前面您提到了颈动脉狭窄疾病的治疗策略有药物治疗、颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS），在临床治疗中该如何合理的选择治疗策略呢？
赵志青教授：从安全的角度讲，CAS和CEA各有优缺点。在海军医院血管外科，两种手术方式治疗数量基本上各占一半。
从远期并发症、血管通畅率，围手术期发生的中风、支架内再狭窄等手术相关情况来看，CEA好于CAS。考虑到现今人的寿命普遍较长，且若患者基础情况较差，行CAS后支架内再狭窄的风险大，因此对于年轻的患者，推荐采用CEA，彻底清除狭窄病变。值得注意的是，CEA需要全身麻醉，CAS仅需局部麻醉，对于心、肺功能不好的患者，推荐采用CAS。
此外，从CAS的相关临床研究结果来看，短期随访结果显示从心脏、肺部的并发症、术中心肌梗塞的发生情况看，CAS好于CEA。但是由于CAS到目前为止还没有十年的长期随访结果，所以无法对其长期的有效性进行评估。
同时在颈动脉狭窄的治疗当中，药物治疗不容忽视。虽然过去的临床治疗数据中显示，手术治疗的效果远远好于药物治疗，但是随着药物治疗的发展，目前出现很多新型药物（如波立维、他汀类等）。对于高龄、自身调节能力差的患者，一般无法通过自身调节来减轻支架对颈动脉窦压迫造成的窦反射，这样会导致患者长期处于低血压状态，容易发生意外，且同时此类患者身体状况又较差，无法承受CEA造成的风险，所以还是推荐采用保守药物治疗的策略。
从总体上来看，应该结合患者的全身状况判断制定合适的、个体化的治疗策略。
《门诊》：我们知道行CAS后需要双联抗血小板药物治疗一段时间，请问行CEA后是否同样需要双联抗血小板药物治疗呢？如果患者同时合并冠脉综合症，那双联抗血小板药物治疗该如何进行？
赵志青教授：CEA术后行双联抗血小板治疗非常必要！我们都知道支架植入时，对患者的身体来说是植入“异物”，因此需要服用抗血小板药物来防止支架内血栓的形成。同样的，行内膜切除术后，内膜损伤后会使内膜壁不再光滑，从而给血栓的发生提供了机会，因此CEA后同样需要服用抗血小板药物来预防血栓。
要注意的是，行CAS和CEA后患者需要双抗药物治疗的时间有所不同，行CAS后一般推荐双联抗血小板药物治疗两年，CEA后患者仅需双联抗血小板药物治疗半年即可。
此外，也有部分颈动脉狭窄患者合并冠脉综合症，并已经植入过冠脉支架，同时又必须行CAS或CEA，在服用双联抗血小板药物时，患者在双联抗血小板药物的选择、治疗时间和计量上都应遵循冠脉疾病需要的时间和计量要求操作。
《门诊》杂志赞赏
人赞赏
