血管超声与磁共振血管成像诊断椎动脉重度
病例介绍
患者，男，69岁，因发作性头晕、左侧肢体活动不灵、言语笨拙、口角歪斜9d，加重4h就诊。患者9d前无诱因出现发作性头晕、左侧肢体活动不灵、言语笨拙及口角歪斜，持续10min后完全缓解，4h前出现上述症状后，伴有恶心，未呕吐。自诉伴有双眼黑朦，持续约40min后完全缓解，来院时上述症状再次出现。病程中无意识障碍，无头痛，无饮水呛咳。既往史：高血压、高血脂、糖尿病多年，未规范性治疗。吸烟史20年，否认饮酒史。入院查体：左上肢血压/89mmHg，右上肢血压/95mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。神经系统查检查：神清语利，双侧额纹等深对称，双侧瞳孔直径3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球活动良好，双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，腱反射正常，无项强，Kernig征阴性。生化检查未见异常。
影像学检查：CT：未见明显异常。颈部血管超声检查结果：①双侧颈部动脉斑块形成（多发，等回声斑块）；②左侧颈内动脉起始处狭窄（约50%）；③右侧椎动脉均呈低流速、高阻力血流频谱改变（图1A），左侧椎动脉均呈低流速、单峰血流频改变（图1B）。
图1颈动脉超声图像
注：A：显示右侧椎动脉呈相对低流速、高阻力血流频谱改变；
B：显示左侧椎动脉均呈低流速、单峰血流频谱改变
TCD：双侧大脑中动脉血流速度不对称，左侧大脑中动脉血流速度明显增快（峰值流速/舒张末期流速）为/60cm·s-1，可见涡流，声频粗糙，其远段无低流速、低搏动血流频谱改变（图2A、B）；右侧椎动脉远段血流速度明显增快（峰值流速/舒张末期流速）为/cm·s-1，可见涡流、湍流，声频粗糙（图2C）；左侧椎动脉水平方向未探及明确血流信号；基底动脉呈低流速、低搏动血流频谱改变（图2D）。诊断：①左侧大脑中动脉轻度狭窄；②右侧椎动脉远段重度狭窄；③左侧椎动脉未探及明确血流信号，考虑闭塞可能性大。
图2经颅多普勒超声图像
注：A、B为TCD探及双侧大脑中动脉血流速度及频谱形态,左侧明显增快，血流速度/60cm·s-1，可见涡流；C为TCD探及右侧椎动脉血流速度明显增快,血流速度/cm·s-1,可见涡流、湍流；D为TCD探及基底动脉,呈低流速、低搏动血流频谱改变,血流速度25/14cm·s-1。
入院诊断：
腔隙性脑梗死
多发脑动脉狭窄
血脂代谢紊乱
高血压3级（极高危险组）
糖尿病（2型）
诊疗经过：
患者入院后给予抗血小板聚集及对症治疗，经超声检测出左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉重度狭窄，并出现后循环缺血症状（头晕、双眼黑朦），故建议做血管方面的检查，并评估是否行右侧椎动脉支架治疗。患者行MRI及MRA结果显示：脑桥、左侧枕叶、左侧丘脑腔隙性脑梗死急性期（图3A、B、C）；左侧大脑中动脉M1段限局性狭窄（图4A）；右侧椎动脉及基底动脉显示清楚，走行如常，管壁光滑，未见明显狭窄及扩张（图4B）；左侧椎动脉未显示。
图3颅脑磁共振成像图像
注:图A、B、C分别显示脑桥、左侧枕叶、左侧丘脑腔隙性脑梗死急性期（箭头所示）
图4颅脑动脉磁共振血管成像图像
注：图A、B显示右侧椎动脉、基底动脉显影正常（箭头所示）；左侧椎动脉未显示；LMCA：左侧大脑中动脉；BA：基底动脉；RVA：右侧椎动脉
超声提示右侧椎动脉重度狭窄与MRA结果不相符。根据超声、MRA结果可确定左侧椎动脉闭塞。但关键问题是该患者右侧椎动脉是否存在狭窄？本次责任病灶仅为左侧椎动脉闭塞所致？是否需要对右侧椎动脉行支架治疗？行DSA结果显示右侧椎动脉V4段重度狭窄（图5A、B），左侧椎动脉未显示。根据超声、DSA结果及患者后循环存在的缺血症状，考虑该患者本次的责任病灶应为双侧椎动脉的病变共同所致基底动脉的低灌注所致。
图5数字减影血管造影图像
注：图A、B显示右侧椎动脉V4段重度狭窄（箭头所示）
患者全麻下行右侧椎动脉V4段支架置入术。全麻生效后，维持血压波动在～60/70～90mmHg之间，心率76次/分。右侧股动脉置入6F动脉鞘，将6F导引导管头端送至右侧椎动脉V2段远端，U肝素入壶。2.25mm×15mmGateway球囊辅助下，TransendFLOPPY微导丝顺利通过右侧椎动脉狭窄部位送至左侧大脑后动脉P2段，球囊于狭窄部位准确后给予8atm压力扩张，持续5s后抽憋球囊，撤出球囊，沿微导丝送入4.0mm×20mmWinspan支架，定位准确后释放。再次造影显示病变管腔明显好转，残余狭窄＜30%，支架贴壁良好，前向血流通畅，基底动脉及双侧大脑后动脉及其分支显影良好。术后3d复查TCD，右侧椎动脉及基底动脉血流速度及频谱形态大致正常，期间无后循环缺血症状发作。患者目前仍在随访中，未再有后循环缺血症状发作。
讨论
MRA与TCD相比，其优势在于能够清晰地显示脑动脉内部的结构，同时根据MRA影像上的管腔大小、数目及通畅情况来判断脑动脉的病变情况，对脑部病变进行评估，目前MRA已广泛用于颅内血管病变的筛查。缺点是MRA的去电时间分辨力较差，特别是受湍流等原因影响造成的失相位可能引起血管某处信号丢失，从而出现血管狭窄的假象。但是，通常认为如果MRA显示某段血管腔光滑平齐，没有狭窄，那么基本上认为该段血管没有狭窄。关于本例MRA的诊断出现了假阴性的原因。我们分析，根据DSA所显示右侧椎动脉的狭窄部位在邻近右侧小脑后下动脉的上方，位置距基底动脉终点48.93mm处（图6A）。而MRI所显示右侧椎动脉的全部长度距离基底动脉终点仅为45.5mm（图6B），说明MRA对于右侧椎动脉的扫查范围过小，未达扫查到狭窄处，最终导致MRA并未发现右侧椎动脉的重度狭窄。
图6DSA与MRI的对比图像
注：A：DSA结果，右侧椎动脉狭窄部位距离基底动脉终点约48.93mm；B：头MRI观察右侧椎动脉全程范围距基底动脉终点约45.5mm。
颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管病的重要原因之一，欧美有10%～20%的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者由此引起，亚洲患者则有高达30%～40%的发病率，目前影像学检查方法包括TCD、颈动脉超声、MRA、CTA和DSA。DSA仍是判断颅内动脉狭窄和闭塞的金标准，但为有创的检查。CTA能较好地显示血管的形态，也可直观地显示硬化的斑块，对血管病变的检出具有较高的敏感性和特异性，但因需皮试并高压注射造影剂以及接受X线放射，故其临床应用受限。目前，无创检查手段越来越多地用于脑动脉狭窄的诊断。MRA可以清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度，但其对血流动力学评价是困难的，且其价格昂贵、假阳性高，对脑动脉的诊断不作首选。TCD与颈部动脉超声联合检测比MRA检查具有无创性、便捷性、廉价性等优点，对评估颅内动脉狭窄诊断具有特有的特异性和敏感性，现已越来越多地被用于脑动脉狭窄的诊断，不仅提供了狭窄或闭塞的程度、部位，并完整地判断了侧支循环、盗血途径，而且价格便宜、无创伤、可以重复使用，但缺点主要是操作者依赖性，以及有时对轻度狭窄不敏感。所以对于颅内动脉狭窄的诊断，影像检查提供的二维图像与超声提供的血流动力学结果相结合，才能提供完整全面的数据，做出准确的诊断。本例患者首先经超声诊断，之后MRA结果与超声不符，最终经DSA确定了诊断。也提醒我们当两种检查结果不相符时，可以做第三种检查，并且要了解每种检查的优势和不足之处，综合判断，以利于选择更适合患者的个体化治疗方案。
文章选自《中国卒中杂志》年7月第11卷第7期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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