前沿技术膝下动脉硬化闭塞症介入治疗
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作者：王宁刘兆玉
单位：中国医院放射科
膝下动脉硬化闭塞症主要累及胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，对于髂、股动脉等管径较粗的下肢动脉闭塞性病变的介入治疗已十分成熟，膝下动脉管径较细，病变范围较广，病变部位钙化广泛，治疗难度较大。治疗方法主要包括外科手术治疗、血管腔内治疗、药物治疗以及目前尚处于研究阶段的自体干细胞移植治疗。本文旨在介绍近年来膝下动脉硬化闭塞症介入治疗新进展，以及对未来的展望。
膝下动脉硬化闭塞性病变好发于糖尿病患者、慢性肾病患者和老年人，其中糖尿病患者约占90%。近年来，全球糖尿病患者数量逐年上升，预计到年将达到4.38亿。糖尿病所致的膝下动脉病变发展迅速，常累及多节段及多支血管，其主要表现为间歇性跛行、缺血性静息痛、足溃疡和坏疽等，最终发展为严重肢体缺血（criticallimbischemia，CLI），持续发作的静息痛＞2周，趾端溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压＜50mmHg或趾动脉收缩压＜30mmHg。观察研究表明，未接受治疗的CLI患者1年内的截肢率可高达50%。CLI治疗的主要目的是缓解疼痛，促进溃疡愈合，提高生活质量，延长存活时间。由于血管腔内治疗具有微创、安全、可重复性等优势，伴有使预期寿命减少的严重并发症、手术风险较大、下肢远端动脉流出道不良的患者应首先考虑血管腔内治疗。
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治疗理念
1.1Jenali膝下流出道分级
Mustapha等提出了“Jenali膝下流出道分级”概念，将膝下流出道分为0～3级：
0级为膝下无直线血流的流出道，1～3级分别有1～3支流出道。其意义在于对于慢性完全闭塞型病变（chronictotalocclusion，CTO）患者，可分别描述小腿缺血坏死区域的血供状况，使临床针对具体的缺血区域，优先开通相应动脉，对于不同分级病变，采用个体化方案，具有较强的临床指导性。
1.2angiosome理念
近年来angiosome概念的应用日益深入。Taylor等将整个足踝部按3支血管的供血范围分成6个angiosome区，缺血坏死发生在哪个angiosome区，就对此区的血管进行重建，若无法完成直接供血，重建邻近angiosome区供血血管，以达到间接供血效果。
angiosome概念的应用使人们意识到优先开通哪支病变血管对膝下缺血坏死愈合至关重要。Jeon等基于angiosome理念的回顾性研究结果表明，实施直接血运重建与间接血运重建的溃疡愈合率分别为87%和43%，差异有统计学意义。Huang等的Meta分析也表明在治疗时，实施直接血运重建比间接血运重建更有效。然而目前有关研究都是回顾性研究，尚缺乏大样本随机对照试验。
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治疗技术
目前对膝下动脉闭塞性疾病的传统治疗仍是采用同侧或对侧股动脉顺行入路，采用传统顺行穿刺失败率可高达20%。对于开通困难的CTO患者，可尝试经小腿远端动脉逆行穿刺，提高治疗成功率。
2.1足弓技术
“足弓技术（pedal蛳plantarlooptechnique，PPL）”最先于年由Fusaro等提出，即通过足背-足底动脉途径，建立动脉回路以改善足部血管流出道及足部灌注，促使足部溃疡愈合。Manzi等报道例足踝部缺血患者采用足弓技术开通，取得了较高的手术成功率（85%）及较低的不良反应发生率，且术后足部经皮氧分压明显增高。这项技术对操作水平有较高的要求，可作为顺行血管成形术失败后的有效补充方法。
2.2胫腓动脉间环路（trans-collateral）
此项技术原理为使导丝通过胫腓动脉间侧支构成一环路，利用此环路逆向通过闭塞病变，最早由Fusaro等提出，目前仅有个案报道，尚需进一步研究。
2.3经皮球囊扩张术
经皮球囊扩张术最先应用于年，现已较为成熟，使用球囊扩张狭窄段动脉，不仅可以压缩粥样硬化斑块，还可以将血管内膜的斑块局限撕裂，通过内膜重塑这一过程使病变段血管扩张。
2.3.1经皮腔内血管成形术（PTA）
诸多临床试验表明，单纯球囊成形术对膝下动脉闭塞性病变的治疗效果令人满意。Fossaceca等回顾分析了例糖尿病患者合并膝下动脉病变并接受PTA治疗的资料，临床成功率为94.5%，术后经皮氧分压也有了显著提高，治疗安全、有效。Strom等的研究也证实了这一结论。泛大西洋协作组织共识（TASC）最近增强了膝下动脉硬化闭塞病变的分型，认为对于A、B型病变，应以腔内治疗为主；C型病变可根据实际情况选择手术或腔内治疗；D型病变则应当选择手术治疗。除此之外，还应根据患者的自身情况和术者经验选择合理的治疗方案。近年来研究发现PTA用于治疗TASC分型C、D型较为严重病变的疗效同样令人满意。
但随着PTA在膝下动脉闭塞性病变中的广泛应用，其缺点也逐渐显现出来，主要表现在复发率较高，远期通畅率较低，常需再次手术。扩张机制表明，PTA是损伤血管壁的一种机械治疗方法，术后的一系列修复反应是导致再狭窄的主要原因。Fossaceca等研究发现行PTA术后1年的再狭窄率高达39.8%。膝下动脉硬化闭塞症治疗的主要目的应该更注重于降低截肢率而不仅仅是获得较高的血管通畅率。因此PTA仍可作为膝下动脉闭塞的首选治疗方法。
2.3.2药物洗脱球囊（drug-elutingballoon，DEB）
为降低术后再狭窄率，DEB逐渐兴起。最近Zeller等证实了紫杉醇DEB的安全性和有效性。
Liistro等对IN.PACT紫杉醇DEB和普通球囊治疗膝下动脉闭塞的疗效进行了随机对照试验，研究发现DEB组的术后1年的再狭窄率、不良事件发生率以及病变处再手术率都远远低于PTA组，提示紫杉醇DEB在治疗膝下动脉狭窄性病变中可以明显降低术后再狭窄率。然而进一步研究发现DEB组有使截肢率升高的趋势［20］，这使得IN.PACT紫杉醇DEB无法投入市场，其疗效还需系统评估。经DEB扩张后仍会出现动脉管壁弹性回缩的现象，因此支架应运而生。
2.4支架
年金属支架首次应用于临床，目前金属裸支架是临床上最常用的支架，XCELL试验证明了自膨式金属支架在治疗膝下动脉病变中的安全性与有效性。但膝下动脉管径较细，植入的金属支架刺激血管内膜，容易发生内膜增生以及支架内血栓形成，术后再狭窄的发生率较高。近年来药物洗脱支架（DES）得到广泛北京看白癜风那家比较好治疗白癜风效果怎么样
