头条术后早期气管狭窄的诊治
本文作者为：医院SICU张柳李纾朱凤雪刘芳安友仲，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期。
病历摘要
患者，女性，41岁，55Kg。
主因“停经35+4周，血压升高2月余，眼底出血半天”入院。
既往史：10医院诊断为双子宫畸形，3年前妇检及B超检查确诊双子宫双宫颈双阴道畸形。否认高血压、冠心病、糖尿病等特殊病史。
入院查体：血压（BP）/mmHg，甲状腺Ⅱ°肿大。腹部膨隆，宫高34cm，腹围94cm，先露臀，浮，胎心次/分。偶有宫缩。
入院急诊在腰麻下行子宫下段剖宫产。术中出血ml。术后回病房因腹腔血性引流量大，予输血、扩容后仍无法维持血压，当晚在吸入全身麻醉下行右侧子宫次全切除，右附件切除术以及右侧髂内动脉结扎术。术前快速诱导气管插管，气管导管内径为7.5mm，插管后听诊双肺呼吸音清，两肺对称，固定好气管导管。两次手术累计出血ml，累计输入压积红细胞0ml、新鲜冷冻血浆（FFP）0ml。术后返回SICU，气管插管接呼吸机辅助呼吸，行抗炎、补液、输血、降压等治疗。
术后第3天顺利脱机拔管，术后第4天转回普通病房继续治疗，转回当天晚间患者主诉出现胸闷、憋气，咳血性痰液，并进行性加重，反复请耳鼻喉科及呼吸科会诊，考虑不能排除肺内感染及心源性哮喘，予抗炎、解痉降压、糖皮质激素、利尿、强心等处理，症状无缓解，反而逐渐加重。
术后第6天，患者憋气症状明显，无法耐受，端坐呼吸，吸氧10L/min下SaO%。查体可闻及患者明显的喘鸣音，夹杂少量细湿罗音。纤维喉镜未见明显喉头水肿、喉痉挛等声门上病变。请心内、呼吸、耳鼻喉、胸外、麻醉、重症医学等多学科进行会诊。考虑呼吸道有梗阻可能性大，建议急诊CT检查，必要时行纤维支气管镜检查。
遂急诊行胸部CT检查，可见声门下方约2cm左右，长约2cm一段气管壁环形增厚，厚度约3.5～8.4mm，局部气管腔狭窄，最窄处管腔直径约5mm左右。狭窄段末端到气管隆突约4.5cm，狭窄段以远端器官、双侧主支气管及主要分支管壁未见明确增厚，管腔内未见异常密度影。结合病史考虑可能为气管壁水肿所致，应鉴别血块或先天性狭窄等。双侧甲状腺增大(图1)。
甲状腺B超结果回报：甲状腺肿大，未见明显血流信号。
晚上再次请多学科会诊后决定急诊静吸复合全麻下行纤支镜检查。镜下所见：喉及会厌无充血，声带活动好，无充血、无结节。狭窄部位于声门下方3cm处，可见气管腔内环形赘生物，质软，呈单向瓣样，吸气相气管腔内径仅为5mm。通过狭窄部见赘生物下端距隆突约4cm；隆突锐利，可见少量分泌物；双侧主支气管开口均通畅，黏膜光滑，软骨环清晰，未见明显新生物（图2）。
考虑镜下无法清除，气管狭窄无法缓解，插入7.5#螺纹管气管插管，改善呼吸梗阻症状。经气管插管置入纤维支气管镜探查见气管插管末端距隆突3个软骨环。
术后患者带气管插管返回ICU。予以抗炎、补液、糖皮质激素、每2小时松气囊15min，松气囊时气道无漏气表现，第三次手术结束4天后再次行全麻下硬支气管镜术，术中取活检送病理。镜下所见：隆突及双侧支气管通畅，黏膜充血，水肿不显著，但右侧中间支气管末端及下叶支气管内可见白色膜状物附着，粘连紧密。术前狭窄气管中段已基本恢复正常内径，仅见软骨部黏膜略增厚，表面覆薄层白膜。声带及喉部黏膜明显水肿，自声门下开始管腔狭窄约30%~40%，长度1.5cm，声门下方黏膜表面覆以较厚的白苔，随呼吸呈瓣样活动（图3）。
检钳逐一撕脱白苔，清理声门下狭窄区域，无明显出血。最后检查气道基本通畅，拔出气管导管。手术顺利，面罩吸氧观察20min，无三凹征，患者主诉无呼吸困难。
活检病理回报：（气管壁）炎性肉芽组织，被覆上皮增生，另见坏死组织及炎性渗出物。（声门上）坏死组织及炎性渗出物，被覆鳞状上皮增生。气管壁涂片回报：可见大量中性粒细胞，多量脱落的上皮细胞及吞噬细胞，个别鳞化细胞，并可见多量菌丝样物质。
术后返回ICU，继续予以糖皮质激素、禁止发声等治疗，患者声带逐渐可以正常发声，无明显憋气胸闷，痊愈出院。
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