PCI术后并发症的预防及其危险因素

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervenetions,PCI）包括经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）及冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术和旋切术等多项血运重建技术。因其操作均需在有病变的冠状动脉内进行，而且手术时间相对较长，造影剂用量相对较大，因此，对冠状动脉损伤而导致严重并发症以及造成心肾功能障碍的风险性远远大于诊断性冠脉造影。PCI的并发症可以发生在术中或术后，均与冠状动脉病变解剖特征和临床情况以及影像条件、器械条件、术者经验及操作技巧等多种因素有关，因此，术前充分认识各种相关的危险因素，术中合理选择器械及规范操作，是预防各种并发症的发生，降低死亡率并改善远期预后的关键。

一、PCI术后并发症的预防

一般认为，PCI术后并发症包括PCI术后至出院前所发生的死亡、急性心肌梗死(AMI)和急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)，血管穿刺部位的并发症以及与血管损伤无关的非血管并发症。

（一）死亡、AMI、急诊CABG

死亡、AMI、和急诊CABG是冠心病介入治疗最严重的并发症，是冠状动脉损伤导致急性闭塞或濒临闭塞（血流≤TIMIⅡ级）的结果，在目前支架广泛应用时代，其发生率已分别降至1%、1-2%和1-2%。但是，支架导致的边缘夹层以及支架置入后急性和亚急性血栓形成仍可引起严重缺血性并发症，值得高度重视。术前认真分析靶病变解剖学特点、合理选择手术器械，术中规范操作以尽量减少严重内膜撕裂的机会，是预防急性闭塞的先决条件。一旦发生急性闭塞，治疗的关键在于迅速开通闭塞的血管，恢复冠脉血流。首先于冠脉内注入硝酸甘油以缓解或除外冠脉痉挛的因素；如果因严重内膜撕裂引起急性闭塞或濒临闭塞，应立即于病变部位植入支架以覆盖损伤的血管内膜，如果内膜撕裂发生在支架的近端或远端，应植入新的支架覆盖撕裂部位，以免因遗留在支架之外的撕裂内膜导致支架内急性或亚急性血栓性闭塞，同时支架充分扩张以力求贴壁良好亦是预防支架内血栓形成的一个重要因素。

术前、术中充分应用抗血小板、抗凝药物（包括血小板ADP受体抑制剂、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素的合理应用）可减少冠脉内血栓形成，而对于血栓性闭塞，亦首选球囊重新扩张，尽快恢复远端血流。对于经上述处理不能使闭塞血管重新开放且血流动力学不稳定的患者，则应考虑在IABP和升压药物支持下行急诊CABG。另外，对于血栓性病变或退行性大隐静脉桥病变，应用血管远段保护装置可减少血管远端栓塞和无血流现象的发生，从而预防临床缺血并发症。

（二）血管穿刺部位并发症

血管穿刺部位并发症包括穿刺动脉损伤导致动脉夹层、血栓形成、出血、血肿、假性动脉瘤和动-静脉瘘以及穿刺静脉血栓形成并脱落引起肺栓塞。动脉夹层多发生于髂动脉和降主动脉，均为导丝、鞘管或导管损伤动脉壁所致，规范操作，切忌在遇有阻力时强行推送导丝或导管，一般可避免其发生。导管或导丝损伤动脉内膜或局部压迫止血方法不当或压迫时间过长可导致局部血栓形成。术后应密切观察足背动脉搏动情况，一经确定动脉血栓形成，应立即请血管外科进行手术取栓和修补，以免造成肢体缺血坏死。穿刺局部出血和血肿多可经重新压迫止血奏效，如果血肿太大而因失血过多致血压下降，或经腹部超声或CT证实为腹膜后出血和血肿，应给予补液或输血以补充血容量，必要时由外科处理。假性动脉瘤的形成与穿刺部位血管病变，穿刺点过低致鞘管进入股浅动脉，动脉鞘型号过大及应用抗凝药物等因素有关。

避免穿刺部位太低或多次刺入动脉，可减少其发生机会。小的假性动脉瘤可经局部加压包扎并减少活动而自行愈合，大的假性动脉瘤经压迫不能愈合者应请外科手术修补。近年来国内外报道在超声引导下压迫或向瘤体内注入凝血酶治疗假性动脉瘤取得较好疗效，值得进一步探讨和借鉴。Judkins法穿刺股动脉引起动-静脉瘘的几率很低，一旦发生，往往需要外科手术矫正，但带膜支架的应用可以考虑。PCI术后因深静脉血栓形成引起急性肺栓塞并发症值得高度警惕，预防措施在于尽量避免局部压迫和卧床时间过长，并注意围手术期适当的抗凝治疗。

（三）非血管并发症

PCI术后与血管损伤无关的全身并发症包括低血压、血管迷走神经反射、脑卒中及心、肾功能损害等。患者术前禁食，术中失血，术后显性或隐性失血，应用硝酸甘油等血管扩张药物，造影剂的迟发性过敏反应以及血管迷走反射等因素均可引起低血压，应适当扩容并应用血管活性药物。血管迷走神经反射较为常见，多发生于术后拔除鞘管及压迫止血时，典型表现为血压下降和心动过缓。压迫止血方法应得当，用力适中，必要时可给予小量局麻药。一旦出现，应立即静脉注射阿托品0.5-1mg，必要时给予多巴胺等升压药物。

脑卒中包括缺血性和出血性卒中，均很少见，但后果严重。术中操作规范、轻柔可减少动脉系统栓子脱落的机会。抗凝宜充分但需注意监测，老年患者尽量应用低分子肝素或低强度的抗凝，并适当控制血压以避免颅内出血并发症。

在左室功能低下或心力衰竭的患者介入治疗操作过程中可出现心功能恶化，诱发急性肺水肿，应重点予以预防。术前应纠正心力衰竭，术中和术后控制输液入量，并酌情给予利尿剂。

肾功能损害的最常见原因是造影剂引起肾小管功能损伤，称为造影剂肾病，多见于有肾功能不全史和糖尿病肾病的患者。以基础肾小球滤过率（GFR）指标预测造影剂导致肾功能不全有一定参考价值，GFR＞50%为低危险，30-50%为中度危险，＜30%为高危险，中度和高度危险患者术前给予适量的晶体液输入维持一定的血容量被证实为有效的预防措施。术中应选择低含碘浓度的非离子型造影剂并将用量控制在最低水平。术后24小时常规监测血肌酐水平，给予晶体液-ml/h静滴以维持足够的尿量，高危险患者应做好肾透析的准备，并取得患者的理解。可适当应用利尿剂，必要时给予低剂量多巴胺（0.5-2ug/kg/min）以增加肾血流量。

二、危险因素

与PCI术后并发症发生相关的危险因素主要包括病变解剖因素和伴随的临床情况，同时也受术者经验、操作技术和器械条件等因素的影响。

（一）病变解剖因素

随着以冠脉内支架为代表的新的介入技术的广泛应用，冠脉病变介入治疗的危险度分类已非ACC/AHA传统的A型、B型、C型病变所能体现。最新修订的“PCI指南”中以解剖特点将冠脉病变重新分类为低危险、中危险和高危险病变（表1）。其中将弥漫病变（20mm）、近端过度迂曲、严重成角病变（90°）、慢性完全闭塞病变（3月）和／或伴桥状侧支、累及不能保护的大分支及静脉桥退行性病变或含大量血栓的病变列为高危险病变，对其进行介入治疗出现并发症的危险性较大。

表1病变解剖的危险度分级

低危险中危险高危险

孤立短病变(10mm)管状病变(10～20mm)弥漫病变(20mm)

对称性病变偏心病变瘤样扩张

非成角病变(45o)中度成角(45o,90o)严重成角(90o)

无钙化轻度或中度钙化重度钙化

近端无弯曲近端轻度或中度弯曲近端严重弯曲

病变表面光滑病变表面不光滑

非完全闭塞完全闭塞3月完全闭塞3月

和/或伴桥状侧支

非开口处病变开口处病变左主干病变

未累及大的分支需导丝保护的分支病变累及不能保护的大分支

无血栓少量血栓静脉桥退行病变

或大量血栓

（二）患者的临床情况

任何不利的临床情况均有可能增加PCI的手术风险性，尤其是与高危险病变并存时，会进一步增加其并发症的发生率，影响PCI的最终结果。已经临床研究证实可增加PCI不良结果危险性的临床因素有女性、高龄、糖尿病、左心功能不全、不稳定心绞痛和多支血管病变等。

与男性相比，接受PCI的女性患者平均年龄较高，且多同时合并有高血压、糖尿病、高脂血症等多种危险因素。几项大规模注册研究结果表明，女性PCI住院期间死亡率明显升高，是PCI术后急性期死亡的一个独立预测因素。高龄（75岁）是PCI并发症危险性增高的主要临床因素，年龄越大，高危险病变出现的几率越高，PCI的风险性越高，而且容易发生周围血管并发症。糖尿病患者PCI的危险性与其糖尿病病程长短和控制是否良好有关，其围手术期缺血并发症发生率及远期再狭窄率均较高。

左心功能不全是PCI近期危险和远期预后的重要预测因素，一般认为，左室射血分数（LVEF）＜50％便会使手术风险性增高；如果LVEF＜30％则风险性极高。PCI时球囊充盈时间延长或造影剂用量过多均可能导致心功能迅速和进行性恶化以致循环衰竭。

肾功能不全可增加PCI围手术期并发症，中重度肾功能不全患者近期和远期死亡率均高于肾功能正常患者。有研究表明，慢性肾功能衰竭与左心功能不全和左主干病变并列为PCI患者心源性死亡的独立预测因子。而基础血肌酐水平＞2mg/dl的患者PCI术后肾功能恶化的危险性明显升高，糖尿病肾病患者尤甚，其中部分患者与应用造影剂有关，即所谓造影剂肾病。一般认为，已存在的肾功能不全、糖尿病和造影剂用量过大是造影剂肾病发生的三个重要危险因素。

（三）术者经验、技术和器械选择

PCI术者应具有丰富心血管病临床经验和娴熟的操作技术。研究表明，完成手术例数是PCI并发症发生频度的一个重要决定因素，完成例数与严重并发症发生率呈反比。此外，手术器械选择（如球囊／血管直径比和支架尺寸等）和使用不当均可造成严重血管并发症，从而导致不良临床心血管事件的发生。

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