致产房群言堂孕妇下肢静脉血栓怎么办
『华人围产医学群』讨论实录
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丁雅娟
医院妇产科
患者37岁，高龄初产，妊娠25周，孕前因子宫肌瘤继发贫血(HB70g/L)，无其它并发症，如高血压及糖尿病等；此次妊娠8-9周时有先兆流产症状，卧床休息，同时口服地屈孕酮片，共计8片，发生左下肢深静脉血栓，检测抗磷脂抗体等相关指标均阴性，治疗2个月后已能够上班工作。现在妊娠25周，胎儿发育良好，无宫缩，阴道流血近月经量，经治疗24小时后血止。
丁雅娟
医院妇产科
彩超所见：胎盘前壁，下缘覆盖宫颈内口，胎儿头下方、子宫后壁偏下方肌瘤，直径达13cm，突向宫腔，胎盘、瘤体与胎头占据子宫腔下半部分，瘤体低于胎头；血常规示HB95g/L。孕期曾应用心痛定、硫酸镁保胎。诊断：1）宫内妊娠25周，G1P0；2）高龄初产；3）胎盘低置状态；4）子宫肌瘤合并妊娠；5）继发性轻度贫血。
丁雅娟
医院妇产科
目前咨询保胎治疗及将来手术方案、促胎肺时机以及保胎详细用药指导、用量。
吴颖怡
广州市妇女儿童医疗中心妇产科、美国妇产科住院医师待培生
丁雅娟抛砖引玉吧，请各位前辈补充：1）现在就应该第一次促胎肺成熟了，以后视情况决定是否第二次促胎肺成熟；2）应用硫酸镁保护胎儿神经系统。吴颖怡
广州市妇女儿童医疗中心妇产科、美国妇产科住院医师待培生
3）目前保胎确实没有什么好的办法；4）卧床的话必须要注意深静脉血栓形成(DVT)！至于DVT这方面，也想听听各位前辈的意见；5）医院新生儿科力量薄弱，可以考虑尽快宫内转运。
吴颖怡
广州市妇女儿童医疗中心妇产科、美国妇产科住院医师待培生
6）至于手术方法，最好术前有比较准确的胎盘和肌瘤的定位，可以的话，还有脐带附着的定位。但估计到时的手术指征多为产前大出血，也可能没有太多思考的时间。先把孩子取出，再随机应变吧。
俞国贤
美国华盛顿特区ShadyGrove和InovaFairfax医院妇产科
丁雅娟由于本人没有亲自看过病人，每天的实际情况可能会随时变化，所以只能针对一些基本情况进行讨论。1）DVT血栓可能由于肌瘤大和胎头的压力导致血液循环不良造成，可能需要长期使用肝素(Heparin)或是依诺肝素钠注射液(Lovenox)，可能需要找血管外科医生会诊是否放置静脉过滤网(venousfilter)？患者是否可以承受？是否有別的方法减少PE(肺栓塞-PulmonaryEmbolism)？
俞国贤
美国华盛顿特区ShadyGrove和InovaFairfax医院妇产科
2）尽量延长妊娠到28周以上，能够支持到妊娠32周更好。用硫酸镁和倍他米松(Betamethasone)减少早产的不良后果。
俞国贤
美国华盛顿特区ShadyGrove和InovaFairfax医院妇产科
3）可以找介入专科的放射性X光医生(InterventionalRadiologist)会诊，可以像心脏科医生一样把导管送入下肢动脉、放进药物堵塞供应子宮肌瘤的动脉，缩小子宫肌瘤。但这个方法是有风险的，除非不得已才实施，最好在医院做这种治疗。
俞国贤
美国华盛顿特区ShadyGrove和InovaFairfax医院妇产科
4）在阴道少量流血，但没有宫缩或是其他问题，也没有大量流血必须终止妊娠时，可以输血治疗以适时延长孕周。
潘伟
贵州省妇幼保健院产科
丁雅娟妊娠24周后我觉得可以用一个疗程的促胎肺成熟治疗，如果28周后仍未分娩可以再用一个疗程。潘伟
贵州省妇幼保健院产科
孕期静脉滤网用得不多，我没有这方面的经验。如果长期卧床是不是可以考虑下肢用弹力袜或双下肢静脉驱动泵，可以咨询专科医生；如果已经没有栓子脱落风险，可以不用强调制动。
潘伟
贵州省妇幼保健院产科
硫酸镁可以短期使用，保护胎儿大脑神经。注意纠正孕妇贫血，最好可以保证血红蛋白在g/L以上，提高孕妇对失血的耐受性。如果子宫肌瘤没有变性的表现，可以严密观察随访，暂时不进行临床处理。如果要行子宫动脉栓塞术，最好等到妊娠32周以后。无论是阿托西班还是硝苯地平，没有任何一个药物可以治疗早产的，宫缩抑制剂其实意义不大，主要是争取宫内转运和促胎肺成熟的时间。至于需不需要监测D-二聚体等凝血指标，我觉得最好咨询专科医生。输血指征可以适当放宽。
潘伟
贵州省妇幼保健院产科
另外，关于孕期合并子宫肌瘤这种病人能不能在充分知情同意的基础上使用促性腺激素释放激素类似物(GnRh-a)，我也想听听其他老师的意见。
丁雅娟
医院妇产科
结合各位专家意见，已开始促胎肺成熟治疗。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
同意大家意见，这个孕妇的DVT好了没有？
丁雅娟
医院妇产科
孕早期DVT已治愈，正常活动没问题，前段时间已经上班工作了。之后查出胎盘前置状态，前天又阴道流血了，担心流产、出血、血栓再复发、产后出血等问题。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
根据孕妇目前状况，也只有尽量延长孕周、提高宝宝的成活率及质量，以上这些保胎药都是可以选的。如果需要较长时间的保胎治疗，根据我们自己的经验，可以应用盐酸利托君小剂量维持，效果肯定，费用不高。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
孕妇妊娠中期的肌瘤出现阴道流血往往不仅仅是胎盘问题，也可能还存在炎性因子的问题，可以辅助用药—增加几天吲哚美辛效果更好。下肢深静脉血栓已经治好，保胎过程中要穿弹力袜；如果阴道流血已经停止，可以在监测血栓弹力图的前提下，谨慎使用低分子肝素u，QD或应用华法林。下肢深静脉血栓的具体治疗需要产科请血管外科会诊、家属选择。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
由于静脉滤网费用贵，放置本身也有风险；深静脉血栓通过超声或是CT血管造影术(CTA)可以看得到，所以可以观察到血栓。而深静脉血栓脱落发生肺栓塞的风险不高，所以个人认为这个孕妇现在不需要放置静脉滤网。
丁雅娟
医院妇产科
这是当时的血管彩超报告单
点击图片，可查看大图
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
以下是血管外科医生的意见：
1）如果血栓病史小于2周，近期无手术、外伤史，无脑梗、出凝血疾病，可以考虑手术治疗。否则可抗凝、卧床、抬高下肢。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
2）当时这个病人应诊断急性混合型下肢深静脉血栓，估计髂静脉也有血栓。混合型血栓的血栓量非常大，如果不做手术的话，血栓很难自己消失。根据病情介绍，患者后来血栓消失，两次超声可能有一次不准确，或者出现“奇迹”了。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
3）妊娠期间形成静脉血栓，如果无阴道出血可以注射速碧林预防性抗凝治疗；如果出血应停止抗凝。但现在关于孕期应用抗凝治疗的指南似乎支持力度不大。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
4）肺栓塞多发生于新形成的下肢血栓，陈旧血栓不易发生肺栓塞。所以，如果预防性抗凝治疗中，无新血栓形成，可以不放滤网。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
5）要告知家属围产期高凝状态容易形成血栓。
唐雅兵
湖南省妇幼保健院产科
总结血管外科专家意见：这种混合型血栓量大，因为没有做手术，不一定已经治愈，目前根据一次超声结果不能判定血栓治愈。孕期如果没有阴道流血，可以抗凝治疗(是预防性还是治疗性？我还没有问清)。如果超声确定没有看到血栓，可以预防性抗凝治疗，但相应指南并没有此方面指导意见。这种陈旧性下肢血栓如果抗凝治疗、没有新的血栓形成，一般不会发生肺栓塞，可以不放置静脉滤网(因为肺栓塞多发生在新形成血栓中)。
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俞国贤
美国华盛顿特区ShadyGrove和InovaFairfax医院妇产科
很好的建议，血管外科治疗血栓的经验比我們产科多，听他们的没错。用肝素(Heparin)或是用依诺肝素钠(Lovenox)，后者好处是一天只要注射2次，只是价格很贵，剂量可以用低于标准量，来减少流血的机会，具体可以咨询血管外科。硫酸镁和倍他米松都是一定要应用的，张惠欣医生翻译的ACOG关于早产的文件即将要发表，可以供大家参考。
俞国贤
美国华盛顿特区ShadyGrove和InovaFairfax医院妇产科
我认为这个病人延长到妊娠34周的机会很大。大部分的妊娠期子宫肌瘤在孕10多周后就不再增长了，下一步如果肌瘤变性(degeneration)会导致疼痛，还会大便不畅，但这些症状与血栓相比较，危害性会小。
郑勤田
美国亚利桑那大学医学院妇产科
丁雅娟我想讲讲中美在处理这个病例的不同点：1）孕早期阴道有出血时，美国不主张卧床休息或给予孕酮治疗。如果胎儿有问题，让流产发生也不是坏事；如果胎儿正常，妊娠会继续发展，跟卧床和孕酮可能没有关系。
郑勤田
美国亚利桑那大学医学院妇产科
2）卧床的好处似乎没有循征证据，但卧床与DVT的相关性却在指南中反复强调。这个病人卧床后出现DVT也许是偶然，但在美国如果发生这样的病例恐怕难以交待。
3）妊娠期发生DVT后，整个妊娠期间都需要抗凝治疗，药物常用低分子肝素，一般先用20周的治疗剂量，再转为预防剂量；分娩后至少再用6周抗凝药物，详见《妇产科手册》第页。
郑勤田
美国亚利桑那大学医学院妇产科
4）这个病人在美国通常由母胎专科医生处理，特别严重的会咨询血液科医生，一般不请血管外科会诊。有肺栓塞者进ICU，ICU常有呼吸专业医生管理。
5）这个病人似乎没有早产征象，没有必要用宫缩抑制剂，关于宫缩抑制剂这方面的问题我们已经讨论多次了。
郑勤田
美国亚利桑那大学医学院妇产科
丁雅娟关于分娩的问题，头位可以阴道试产，13cm的子宫肌瘤不是禁忌症。这个病人胎盘位置低，但没有形成完全性前置胎盘。随着孕周发展，宫颈下段会逐渐发育延长，胎盘可能会远离宫口。潘伟
贵州省妇幼保健院产科
郑勤田郑老师，请教以下三个问题：（1）这个病人短期应用硫酸镁进行胎儿脑神经保护，会不会有获益呢？（2）这么大的肌瘤阴道分娩会不会发生梗阻性难产，可不可以放宽剖宫产手术指征？（3）国外有孕期使用Gnrh-a治疗子宫肌瘤的吗？郑勤田
美国亚利桑那大学医学院妇产科
潘伟美国没有早产征象的病人不用硫酸镁，妊娠期不用GnRH治疗子宫肌瘤。还是那句老话，只有让她生，才知道她能不能生，其他都是理论上的猜测。
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俞国贤
美国华盛顿特区ShadyGrove和InovaFairfax医院妇产科
郑勤田?丁雅娟?郑医生分析的不错，医院大多沒有母胎专科(Perinatologist)，所以有疑难病症时可能找专科医生不易，而且围产医生(Perinatologist)也不是万能，他们有问题也需要找其他专科医生会诊。用肝素(Heparin)或是依诺肝素钠(Levonox)都要根据临床指南(guideline)，但也都要看具体病例调整方案。郑勤田
美国亚利桑那大学医学院妇产科
俞国贤同意！国内母胎专业正在兴起，母胎专科培训也将很快开始，希望大家共同努力，把这个亚专科建好，同时避免美国母胎专科的不足之处。您怎么看？
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