病例报告介入专题子宫动脉介入栓塞致
汪莹，徐丽娜，艾志刚
唐山市妇幼保健院
正文
患者36岁，主因“孕6+月，第二胎，发现胎儿畸形1周”于年9月28日入院。入院查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，肝脾肋下未触及，耻骨上二横指可见长约14cm横行陈旧性手术瘢痕。辅助检查：（年9月25日）胎儿彩超提示：胎儿双顶径80mm，头围mm，腹围mm，股骨长53mm，右手未见显示，胎盘在子宫下段包绕前壁及后壁，胎盘下缘覆盖宫颈，前壁下段母面达浆膜层。既往因“过期妊娠”剖宫产一男婴。入院诊断：（1）凶险型前置胎盘;（2）胎儿畸形（右手缺如）;（3）宫内孕29+4周，孕4产1，枕左前。于年09月29日行双侧子宫动脉栓塞术+剖宫取胎术一站式手术。栓塞过程如下：腹部常规消毒，全麻后成功穿刺右侧股动脉，置入动脉鞘组，将导管超选至双侧子宫动脉造影示：双侧子宫动脉增粗，子宫增大，宫内可见胎儿影，宫体偏左侧可见范围约16.8cm×8.4cm不均质染色，延伸至宫颈，其内可见不均质染色并可见造影剂片状渗出。经双侧子宫动脉透视下注入明胶海绵颗粒与造影剂混合物，栓塞后造影示双侧子宫动脉闭塞，即行剖宫取胎术，术中所见符合凶险型前置胎盘（穿透型）诊断，术中出血约mL，成功保留子宫。患者术后复苏后安返病房，生命体征平稳，心肺听诊未闻及异常，腹软，子宫收缩好，腹部伤口无明显渗出，敷料清洁，阴道少量血性恶露，无异味，右下肢制动，双侧皮温正常，足背动脉搏动正常。
术后20h发现患者右足皮温偏低，右侧足背动脉搏动较左侧稍弱，感觉及运动正常，行超声检查回报：右侧股浅、右侧胫前、胫后动脉血栓形成，术后22h行下肢动脉造影，造影前查患者右下肢及右足皮温明显降低，右侧足背动脉搏动微弱，胫后动脉搏动消失。行髂外动脉造影见：股浅动脉发育细小，末端终止于髌骨滋养动脉，未见腘动脉及其远端血管显影（图1）；将导管置于右侧髂内动脉造影见：右侧坐骨动脉尚未退化，管径粗大沿右侧股骨向下延伸（图2），于右侧髌骨下缘分出胫前、胫后动脉，造影剂至分支下10cm处通过受阻，周围看见侧枝动脉显影，远端足部看见部分胫后动脉显影（图3）。通过造影见坐骨动脉未退化，向下肢延续形成股动脉并参与下肢血供，诊断：（1）右侧永存坐骨动脉；（2）右侧胫前、胫后动脉闭塞。术中给予尿激酶20万单位溶栓治疗，留置动脉导管50万单位/日持续泵入尿激酶溶栓，并给予罂粟碱扩张血管及丹参促进侧枝血管形成，下肢及足部行保温处理。患者溶栓后即出现右小腿部疼痛及踝部、足部皮色加重；溶栓后第三天下肢皮温自上而下逐渐恢复，足背动脉由弱变强，小腿部疼痛缓解，感觉正常存在，活动受限不明显；术后第五天患者除脚趾外，下肢及足部皮温、皮色恢复正常，足背动脉双侧搏动一致，撤除导管停溶栓治疗，继续抗凝治疗并出院随诊。患者三个月后随诊右下肢皮温、皮色正常，足背动脉搏动好，脚趾皮色稍深，活动自如，建议患者行下肢血管超声检查，患者拒绝并失访。
图1股浅动脉形成细小分支后中段（箭头：股浅动脉）
图2坐骨动脉（臀下动脉）未退化，向下肢延续形成股动脉（箭头：坐骨动脉）（箭头：股浅动脉）
图3：胫前、后动脉闭塞形成股动脉（箭头：径浅后动脉闭塞）
图4：坐骨动脉（臀下动脉）未退化，向下肢延续形成股动脉（箭头：坐骨动脉）说明：图4为栓塞前造影显示右侧动脉，图1-3由于为落地式DSA行下肢造影患者头侧与栓塞时相反故显示图为反像。
讨论
永存坐骨动脉为一种罕见的先天发育异常，发病率仅为0.05%，其中约50%发生于右侧［1］。在胚胎发育早期，当胚胎发育到6mm左右，原始脐动脉发出坐骨动脉并向下肢供血，是下肢血供的主要来源。随着胎儿的发育，当胚胎发育到12mm时，坐骨动脉逐渐发育为股总动脉和股浅动脉。当胚胎发育到3个月左右，脐动脉退化为髂内动脉，坐骨动脉逐渐退化为臀下动脉，下肢动脉的供血主要靠股动脉。如果在股动脉发展为下肢主要供血血管及坐骨动脉退化的交替过程中出现异常，就可导致永存坐骨动脉的发生［2-3］。永存坐骨动脉患者合并动脉瘤及由此病造成动脉栓塞的需要治疗，无症状者应密切观察。本例患者术前无症状，行介入治疗中偶然发现，术后却出现了胫前胫后动脉的闭塞。
目前对于产后出血或凶险型前置胎盘的患者行介入栓塞是目前公认有效的治疗方法，个别患者可能出现栓塞并发症，但尚未见由于永存坐骨动脉造成并发症的相关报道。永存坐骨动脉患者其下肢血供主要来源于臀下动脉，臀下动脉虽然和子宫动脉无直接联系但其开口紧邻子宫动脉开口，在子宫动脉栓塞术中一旦出现反流，栓塞剂会有相当一部分进入臀下动脉；而且对于产后出血患者子宫动脉走形及形态会发生变化，超选子宫动脉有一定难度，一般导管头进入子宫动脉开口栓塞，栓塞剂的反流很难避免，尤其是比较急重的患者行髂内动脉前干的栓塞也是常用的一种术式［4］。虽然永存坐骨动脉临床罕见，如患者因产后出血需行栓塞术且术者如对该病认知不足，术中可能发生异位栓塞导致严重并发症，甚至造成截肢的严重后果。故虽然超选择栓塞技术有一定的难度，但最好还是要根据需要进行超选择子宫动脉栓塞，如果不能进行超选择栓塞则栓塞剂有可能反流至其他靶血管，造成血管异位栓塞，出现靶血管供养的靶器官缺血甚至功能障碍。
本例患者也是在发生下肢动脉栓塞后认知该病，复习术中造影可以见到右侧坐骨动脉（臀下动脉）未退化，向下肢延续形成股动脉并参与下肢血供（图4），未能及时发现及认知该病，造成栓塞剂反流至臀下动脉造成下肢动脉的血栓，该患者通过溶栓及促进侧枝循环的建立恢复下肢的血供。理论上明胶海绵颗粒可吸收，但笔者曾经历4例患者行明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，分别于6月到12月期间再次行子宫动脉造影，4例患者术中均未见子宫动脉畅通者，即使子宫动脉有血流通过，但也表现十分细小，子宫的血供主要来源于侧枝血管及其它动脉的代偿，故明胶海绵栓塞动脉后即使可以吸收，但被栓塞的动脉几乎达不到栓塞前通畅的程度，所以对于本例患者下肢血供的远期并发症很难预料。
对于动脉栓塞在妇产科出血性疾病中应用增多，应谨防并发症的发生，尤其对于罕见的动脉畸形应充分认知，栓塞术前应尽量扩大造影视野，明确髂内动脉的走形及供血范围。尽管对于凶险型前置胎盘患者子宫及胎盘供血复杂，存在髂内甚至髂外动脉参与供血，但还是应该尽量做到有目的性的超选择栓塞，减少或避免栓塞剂的反流，避免严重并发症的发生。
