对于VBD的治疗

4 临床表现和机制

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流行病学研究提示,vbd与年龄等其他传统血管危险因素相关,如女性、高血压、心肌梗死、腔隙性脑梗死以及吸烟尽管vbd的某些后天危险因素与动脉粥样硬化相似,而且病理学检查显示弹性纤维纤细、变少,平滑肌萎缩,内膜存在斑块、血栓,但两者早期病理学表现不尽相同,动脉粥样硬化以脂质浸润和内膜增生为主,而vbd则表现为弹力层破碎和变薄,因此它们是2种不同的疾病迄今为止,没有证据表明vbd与颅内大动脉粥样硬化之间存在必然的联系因此,动脉粥样硬化可能是引起vbd的原因,也可能是其发展的结果动脉炎性病变也可能是其发病的重要因素有学者发现基底动脉中度狭窄,vbd的血管外膜和中膜含有igg4细胞,怀疑vbd为igg4相关的炎性病变而巨细胞动脉炎、梅毒等也与vbd有关总体而言,那些能影响血管发育并引起血管壁破坏的疾病都可能是vbd的病因和危险因素

患者男性,48岁,既往有高血雎和吸烟史,因“突发疼痛”人院a:dsa显示左侧大脑后动脉动脉瘤栓塞,并提示vbd;b、c:2个月后应用5枚leo支架对扩张的椎基底动脉进行重建,临床卒中症状未再出现;d:14个月后复查dsa显示椎基底动脉形态规则,重要分支显影良好,未见局部扩张或狭窄

vbd在总体人群中的发生率为0.06%～5.8%,在卒中患者的发生率高达10%～12%在passero和rossi对156例vbd患者进行的平均11.7年随访中,共有75例患者发生卒中,右锁骨动脉狭窄伴窃血其中31例出现压迫症状,2例出现脑积水,62例在随访期间死亡,而卒中是最主要的死亡原因pico等甚至认为,vbd是独立于年龄、高血压、糖尿病等血管危险因素之外的脑梗死病因vbd引起的出血性卒中亦不少见pico等对466例vbd患者进行的中位随访时间为5.3年的研究显示,出血性卒中与基底动脉直径呈正相关,直径>4.3 mm是卒中的高危因素;vbd也是致死性卒中的独立危险因素,基底动脉直径每增加1.0 mm,卒中的致死风险增高1.23倍

在影像学检查手段方面,尽管ct检查方便快捷,但准确率较低、误漏诊率高且无法显示血管内情况数字减影血管造影(digital subtractionangiography,dsa)是诊断血管性疾病的金标准,但肾动脉狭窄怎么治疗无法显示血管结构与脑组织之间的关系,费用高且为有创性检查mra既可清晰显示血管与脑组织之间的关系,又能显示血管解剖结构特点,如血栓、动脉瘤等,正被越来越多的用于vbd、的诊断以及治疗前后的病情观察

vbd的病因学研究尚无定论,相关研究的结果甚至互相冲突目前认为,vbd与先天性发育和后天获得性因素有关

4.1 血管肌纤维结构和功能异常

vbd患者可无任何症状,但也出现各种临床表现:(1)急性卒中:以缺血性卒中最为多见,其发病可能与栓塞、穿支病变加重、低灌注及机械压迫等机制有关有研究表明,vbd多引起后循环腔隙性梗死,多见于中脑和丘脑,但也可出现大面积梗死脑出血主要是为变异血管扩张延长,内膜受损、管壁破裂所致,可锁骨下动脉狭窄的治疗表现为脑室或蛛网膜下腔出血研究显示,基底动脉延长扩张程度、高血压、抗血小板药或抗凝药的应用与脑出血发病相关(2)脑干和脑神经受压的临床表现,但多表现为亚临床功能障碍(受压脑组织功能部分保存),如颅鸣、搏动性耳鸣、头痛等,严重时会造成脑积水、猝死等vbd导致临床表现的病理学机制具体如下

ubogu和zaidat的磁共振血管造影(magneticresonance angiography,mra)诊断标准:(1)扩张:基底动脉直径≥4.5 mm;(2)延长:基底动脉上段超过鞍上池或床突平面6 mm以上,或基底动脉长度>29.5 mm,椎动脉颅内段长度>23.5 mm;(3)迂曲:基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线1mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中右锁骨动脉血管狭窄至边缘间以外,而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10 mm为异常该诊断分类中缺少椎动脉扩张的标准,后来passero和rossi将椎动脉直径超过4 mm视为扩张smoker等根据高分辨率ct扫描结果制定的诊断标准:基底动脉分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直径≥4.5 mm定义为vbd该诊断标准的特点是对vbd的延长和迂曲程度进行半定量分级(表1,图1),但未包含椎动脉延长和扩张的标准因此,在临床工作中应根据需要借鉴和参考上述2种标准

先天性发育因素与遗传因素导致的肌纤维发育异常、动脉内弹力层缺如、纤细和(或)平滑肌层萎缩有关研究显示,vbd患者常合并胸主动脉或冠状动脉延长扩张,提示vbd颈内动脉虹吸狭窄可能是全身血管系统性扩张疾病的表现之一其他涉及肌纤维发育疾病,如弹性假黄色瘤、马凡综合征、多囊肾等也与vbd有关vbd与颅内血管的其他变异,如一侧大脑前动脉a1段缺如或纤细、基底动脉开窗畸形、原始三叉动脉等颅内血管变异高度相关,进一步说明vbd与先天性发育有关

表1基底动脉延长、迂曲程度分级

图3椎基底动脉扩张延长症的介入治疗

4.3动脉粥样硬化

图1基底动脉延长和偏移分级

扩张、迂曲的动脉对周围组织的压迫可导致多组脑神经损伤、脑干受压和脑积水在脑神经损伤中,以面神经和三叉神经最易受累,主要表现为面肌痉挛和三叉神经痛,其次可影响到听神经和动眼神经脑干受压可见于脑桥和延髓,甚至也见颈髓受压脑积水比较少见,偶见报道(图2),小腿动脉狭窄其发生机制可能为:vbd的机械性压迫引起脑脊液压力增高,或椎基底动脉延长扩张深入至第三脑室,其搏动影响脑脊液从后颅窝的流出,或变异血管直接压迫中脑,造成大脑导水管受压而导致梗阻性脑积水由于vbd压迫导致的临床表现具有多样性,因此在临床上vbd常常由于后循环梗死及其对周边组织压迫引起的表现而被发现这些认识源于现代影像学技术的发展,目前缺少受压迫脑神经、脑干等病理结构和生理变化方面的研究

椎基底动脉扩张延长症(vertebrobasilar dolichoectasia,vbd)是指椎基底动脉的异常迂曲、扩张和延长1986年,smoker等首次提出了vbd的概念2005年,caplan对vbd的概念进行了修订,取代了既颈内动脉狭窄冠状动脉狭窄往“椎基底动脉系统迂曲”、“椎基底动脉延长扩张”、“巨大延长的动脉瘤畸形、动脉变异及梭形动脉瘤”等术语2008年,passero和rossi报道了对156例vbd患者的随访研究,引起了人们对vbd的重视迄今为止,虽然对vbd进行了较多研究,但某些结论仍然存在冲突现就vbd的流行病学、病因学、病理学、诊断、临床表现及其机制、治疗等方面做一综述,希望能够加深对vbd的认识,有助于选择合理的预防和治疗措施以及确定今后的研究方向

尽管存在诊断标准,而且国内外学者已对提示预后的指标进行了研究,但目前尚无证据表明早期确诊对预后有多大帮助目前,对vbd的病因和危险因素缺乏有效的防治措施对于vbd的治疗,无论是药物还是介入或肾动脉狭窄症状手术,均无系统的大规模研究;不管是抗凝还是抗血小板治疗,均缺乏大规模的随机对照试验曾有过对vbd压迫脑神经进行搭桥和减压手术治疗的报道,但未能证实该方法是否可用于对脑干受压血管的处理尽管有在药物治疗无效时应用介入治疗有效的个案报道(图3),但还有很远的路要走vbd与动脉粥样硬化间的关系仍有争论,因此vbd与动脉粥样硬化性脑血管病在治疗方面也存在差异有关急性期的处理原则尚未见报道,慢性期则与动脉粥样硬化性疾病的预防原则大致相同vbd患者对脑血管事件更加敏感,应注重脑血管病的二级预防,目前主要以对症和脑保护治疗为主这些都需要在以后的工作中进一步研究,尤以对vbd及其进展的相关危险因素、介入治疗的适应证和肾动脉狭窄手术费用治疗策略等方面的研究更为迫切

2 病因和病理学

3 影像学特点和诊断标准

患者女性,71岁,既往有溃疡性结肠炎病史,因“复视、平衡障碍进行性加重”入院,颅脑ct(a)提示第三脑室扩张和梗阻性脑积水,mri(b、c)提示第三脑室和侧脑室扩张,基底动脉延长扩张压迫中脑和第三脑室

研究显示,我国男性和女性基底动脉和椎动脉直径存在差异,分别为2.2～4.2 mm、2.0～4.0mm和1.4～3.4 mm、1.1～3.1mm国外的一项尸检研究表明,基底动脉长度为32.91～59.37 mm,直径为3.51～8.92 mm,椎动脉直径为0.67～5.91 mm由于受到人种、性别等差异的影响,目前尚无统一的vbd诊断标准

tianyusheng

动脉粥样硬化加重与vbd的血管结构和功能变化及其造成的血流动锁骨 动脉狭窄力学改变有关尽管vbd与动脉粥样硬化的关系仍然存在争论,而且没有证据表明vbd与颅内大动脉粥样硬化有必然的联系,但经颅多普勒超声研究显示vbd患者血流速度减慢和血管硬化加重vbd对动脉粥样硬化的影响,可能与以下机制有关:(1)血流变慢会增加脂质滞留的机会,从而通过促进动脉粥样硬化加重或脂肪微栓塞的发生;(2)血流状态紊乱造成血管壁所受切应力的变化,以动脉迂曲为例,血管迂曲后出现血流冲击区、血流低剪切力区、血流缓慢区等,导致局部区域血管内膜更容易形成损伤,加重动脉粥样硬化;(3)无论是迂曲还是扩张,随着程度的加重,除机械压迫脑组织加重外,对穿支动脉的牵拉会加重血管痉挛和穿支动脉病变,这也是vbd以腔隙性梗死为主的锁骨动脉狭窄中医治疗原因pico等的研究也证实vbd与微小血管病之间存在相关性不过,目前对vbd的血流动力学变化研究仅仅停留在血流速度方面,缺少血流对迂曲血管切应力作用变化、流入和流出道血流状态变化等的进一步精确和全面的研究此外,也缺少组织血液灌注学和组织代谢学等方面的研究,因此不能真实、全面和准确地反映血流动力学和灌注等变化

4.2 机械压迫

5 治疗和预后

血管肌纤维结构和功能异常是vbd的基础病因扩张的动脉具有异常扩张的动脉外径和管壁薄弱部位,引起内膜弹力层变性,继发中膜网状纤维减少和平滑肌萎缩,在血流动力学变化的作用下,加重vbd的程度;同时,肌层不均伴有多个缺口,引起双向血流和继发血栓形成血管细胞功能异常导致的生化颈内动脉狭窄临床表现因素异常在vbd的发生和发展过程中起着重要作用,细胞外基质中的蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡,引起动脉弹力纤维层破坏,使病程加速,症状加重或反复;特别重要的是,基质金属蛋白酶的激活会造成血管肌层不可逆性破坏,可能与vbd患者的出血性卒中、夹层动脉瘤和血栓形成有关有关血管结构和功能变化的认识,多来源于尸检及相关外周血生物学标志物的研究,目前尚缺乏成功的vbd动物实验模型,更缺乏人活体组织结构变化的研究

多项研究表明,vbd是一种进展性疾病43%的vbd患者在随访期间血管病变程度加剧,病死率较高,最常见的死亡原因为卒中,特别是那些急剧扩张的患者,病死率更高遗憾的是,目前尚不清楚导致其急剧变化的因素,vbd的预后锁骨下动脉狭窄介入治疗很不乐观

a:基底动脉偏移分级;b:基底动脉延长(高度)分级

图2椎基底动脉扩张延长症导致脑积水

1 流行病学

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