2016北京风湿年会听课笔记OPRF
风湿病与骨质疏松年回顾
演讲者：医院张学武教授整理：北医三院刘蕊
张教授从部分风湿病患者用药前就存在骨质疏松；全国多中心GIOP流行病学调查；年ACR对GIOP的几点修改建议三方面分别进行阐述。
首先，风湿性疾病患者由于在炎症过程中，活化的T细胞过度表达RANKL蛋白，刺激破骨细胞分化、激活和存活，从而使骨吸收增加，导致骨强度持续下降。研究发现高达25%新诊断RA患者在治疗之前已出现骨量下降，11%的患者已发展至骨质疏松，研究还发现风湿性疾病患者甚至在临床发病前已经存在骨损伤。对于长病程的风湿病患者，骨质疏松发病率更高，我国的研究发现RA患者中，病程5年以上的50-70岁患者中高达91%的患者存在骨质疏松（当然其中还有年龄和绝经后的因素），在对RA、SLE、AS患者与健康人群的骨折风险比较中发现，风湿性疾病患者的骨折风险显著增加50%-%。为何如此，还可能与风湿性疾病患者的钙质、VitD摄入水平严重不足有关，原因可能与胃肠道吸收不良、合并肾脏受累，影响钙质吸收等有关。值得强调的是，目前国外和国内均没有针对风湿病本身导致骨质疏松的指南或共识，从而更好的予以早期干预，相对比较完善是针对GIOP的指南。
多个国家预防GIOP的建议中均提出应在开始应用糖皮质激素时即应开始干预GIOP，因此尽早开展GIOP的防治已经逐渐成为国际共识，各权威指南均推荐，使用任何剂量的糖皮质激素均需保证足量的钙摄入，无需再强调3个月的期限。我国的风湿性疾病激素治疗与骨质疏松的流调中显示，激素用量每天大于7.5mg的患者比例高达46%，说明我国有GIOP风险的风湿病患者不在少数，但即使是小剂量的激素治疗，骨质疏松的比例也相当高，随着年龄增长，骨折发生率明显升高，而且青年患者（小于30岁）的骨松比例也不低，所以，无论激素剂量多少、患者年龄大小，均应该早期干预，预防GIOP。GIOP共识第一版是在年出版，此后提出了评价预测骨折风险的FRAX评分，但该系统中存在着一些局限性，比如没有将应用激素的时间长短及剂量进行分层分析，并仅显示了出现髋部骨折的风险，低估了椎体骨密度对于骨折的风险。因此近年来对FRAX风险评估工具进行了矫正，对每日激素用量＜2.5mg及≥7.5mg时，骨折发生风险需乘以相应系数，并对骨折风险根据40岁的界限进行分组，更好的区分骨折的高中低风险。在药物治疗方面，指南中首先强调了充分钙和vitD的补充，并在此基础上予以口服或静脉双磷酸盐，而且还可以应用特立帕肽、迪诺赛麦（RANKL小分子抑制剂）、雷洛昔芬，后两种药物是在年GIOP指南中未提出的。
类风湿关节炎的达标治疗
演讲者：医院田新平教授整理：北医三院于若寒
类风湿关节炎的达标治疗是必要的。我国第二次全国残疾抽样调查结果提示，关节病是目前造成残疾的两大原因之一，在关节疾病中，类风湿关节炎是引起残疾的最主要原因。近50%的RA患者会出现工作能力的下降。然而，在我国，对RA的认知度很低，常常造成诊断的延误。除此之外，超过50%的明确诊断RA的患者没有接受正确的治疗。对传统改变病情抗风湿药物治疗的依从性差、生物制剂使用率低等因素，共同导致了RA低缓解率。我国RA患者缓解率不足9%，远远低于欧美国家、日本、韩国等。在我国，提高RA治疗的达标率是切实可行的。
RA患者实现T2T的必须要素包括以下：
①活动性RA：早诊断、早治疗；
②确立治疗目标：缓解或低疾病活动度；
③定期评估疾病活动度；
④调整治疗方案；
⑤最终实现T2T，即维持缓解或低疾病活动度。
骨关节炎专题
演讲者:哈医大附一院张志毅教授，医院黄慈波教授
整理:医院李欣艺
骨关节炎（OA）是常见的关节炎，尤其在老年人群中。我国患者达2亿多，占整个致残原因第二位，存在严重的经济负担，但目前处于无人问津、无计可施、无药可医的境遇。
OA病因多OA的病因诸多，目前认为如下：
1.原发性OA病因不尽相同，目前其易患因素包括年龄55岁、女性、肥胖、遗传因素（Heberden结节）、性激素、环境等。
2.继发性OA与先天性发育异常、关节内骨折、半月板破裂、肢体力线异常、感染性关节炎后继发、骨坏死后继发等。
OA表型多种多样，包括创伤后OA、代谢性OA、老化性OA、遗传性OA以及疼痛性OA等。
OA发病机制OA的发病机制与力学、生物学等多种因素共同作用下软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡相关。细胞外基质降解酶---蛋白聚糖酶ADAMTS-5在OA患者中显著升高，促进软骨变性，在敲除或者siRNA干扰ADAMTS-5基因的动物模型可有效避免蛋白聚糖丢失，阻止软骨退行性变得进展。此外，TIMP-3是最强的细胞外基质内源性降解酶抑制剂，其能够保护细胞外基质不被降解且有修复和重建作用。目前随着岁OA疾病的深入了解，认为OA是与炎症、代谢、免疫密切相关的全关节、全身性疾病。其全关节炎原因在于目前研究分析认为OA存在类风湿关节炎滑膜炎表现，也存在强直性脊柱炎的肌腱炎表现，同时还存在骨质疏松的骨赘形成、骨小梁丢失及重塑等表现。但OA又有其特殊性，它本身不是根本意义上的炎症性疾病，主要表现在以下几点：
（1）OA是代谢性炎症是一种低度慢性炎症反应，与固有免疫密切相关。
（2）OA存在与类风湿关节炎相似的滑膜炎症，活动度较低，多见于OA早、晚期。
（3）在OA疾病过程中有大量炎性因子IL-1、IL-6、IL-18、IL-23、IL-17、TNF-α、MMP-13等参与。
OA的治疗针对OA的药物治疗，仅仅限于症状改善及止痛治疗，关节镜等介入治疗不能缓解OA关节疼痛，关节衰竭阶段唯一治疗是关节置换。随着对OA疾病的重新认识，认为OA药物治疗目标应为症状和结构改善。针对此目标我们也进行提出新的治疗策略及临床试验，但体内、体外实验结果存在差异。
OA的非药物治疗包括减肥、物理治疗，除此之外还包括特殊治疗---运动。运动对OA治疗存在两面性，其可导致OA同时也可治疗OA。目前已有相关研究发现愈加对OA的康复和治疗有效，未来具有中国特色的太极拳、针灸、广场舞也可能成为新的治疗手段。
随着OA患者数量增加以及对此疾病的新认识，越来越多的针对OA发病机制及治疗的新方法不断出现。年ACR认为：
1.血尿酸水平可以用于预测关节间隙狭窄的非痛风患者内侧膝关节OA。
2.高脂饮食患者的影像学OA的发病率较高。
3.早期OA研究MRI、代谢分子等潜在的预测与诊断方面有新发现。
4.拮抗细胞因子的临床试验结果令人沮丧。
5.目前自体软骨细胞移植已进入临床，是OA治疗新希望。
6.目前最有前途的治疗靶点基于以下两点：
（1）软骨自噬缺陷会诱导衰老和OA早发。
（2）关键信号通路研究---Wnt通路。
ACR关于脊柱关节炎研究进展
演讲者：医院黄烽教授整理者：新疆医科大学二附院张继云
1、ACR大会根据有无X线骶髂关节炎分为放射学阳性与阴性中轴型SpA（axSpA），根据临床上中轴与外周关节炎的优势表现又分为中轴与外周型SpA。
2、中轴与外周SpA的概念得到广泛认可，分类标准在国际上广泛使用和验证，使许多早期SpA患者得到及时治疗与随访，改善了预后，减少了患者和社会的负担。出现过度诊断的征兆，主要是临床标准掌握不严和MRI读片误导。
3、骶髂关节MRI对慢性腰背痛患者确诊axSpA具有重要意义，但仍具有局限性，部分患者还需结合临床及脊柱MRI表现明确诊断。
4、目前在诊断axSpA过程中，骶髂关节MR对早期axSpA的诊断有重要价值但仍有局限性，由于对年国际脊柱关节炎协会发布的中轴SpA分类标准理解的偏差而产生误诊或漏诊，故要求风湿科医师如果能提高影像学的阅片能力，深入理解其精髓，准确掌握SpA临床特征，标准还是指导临床诊断的重要原则。
5、AS早期诊断与鉴别非常困难，需要与纤维肌痛症进行鉴别及共病的识别，两者在脑部MR上的表现不同，同时AS患者多合并有睡眠障碍，如果能够改善AS患者的睡眠质量，将有助于疾病的治疗。
6、ASAS/EULARSpA管理建议从措词上建议更佳，将前版管理建议与TNFi疗法建议合并，涵盖全部axSpA，强调非药物管理的有用性，NSAIDs仍是一线药物，在放射成像诊断和非放射成像诊断axSpA患者治疗中，纳入bDMARD治疗。认为治疗方案应充分考虑患者/病情特征及其诉求。
7、ASAS/EULARSpA治疗的指南推荐TNFi是NSALDs应答不佳患者的主要用药；合成DMARDs与抗TNF合用可以提高患者的依从性；大剂量NSAIDs与抗TNF在延缓SpA的X线进展上有协同作用。
8、运动锻炼具有肌肉细胞因子的抗炎作用，认为锻炼是SpA治疗的基础，适度锻炼是健康的基础，非药物治疗应该在SpA治疗占据一席之地。
9、肠道菌群失调与SpA的发病有关，具体机制尚不清楚。
年痛风治疗指南更新解读
演讲者：医院邹和建教授整理:北医三院于若寒
分类标准主要应用于临床研究。
年EULAR痛风治疗推荐
三项重要原则：
A.对每位痛风患者，均应使其充分了解本病的病理，有效治疗方案的存在，相关合并症，管理急性发作的原则，以及通过终生降SUA将尿酸盐结晶清除至目标水平以下。
B.应对每位痛风患者给予关于生活方式的建议：适当减重，避免饮酒（特别是啤酒和烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及过量摄入肉和海鲜食品。应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼。
C.应对每位痛风患者全面筛检相关合并症及心血管风险因素，包括肾损伤，冠心病，心衰，休克，外周动脉病，肥胖，高脂血症，高血压，糖尿病及吸烟，这种筛检应当成为完整的痛风管理方案的一部分。
11条推荐1.痛风急性发作应尽早治疗。指导患者在出现痛风发作的征兆时，就要开始治疗。药物选择：根据患者存在的禁忌征、既往治疗经验；发作的时间，以及受累关节的数目和类型。推荐患者自己治疗-“pillinthepocket”.
2.急性痛风发作首选
秋水仙碱（发作12小时内，1mg负荷量，1小时后服用0.5mg）
和/或一种非甾类抗炎药（必要时加质子泵抑制剂），
或口服激素（30~35mg强的松或等剂量激素，3~5日），
或关节抽液并注射激素。
肾功能严重受损的患者（GFR＜30ml/min）避免使用秋水仙碱和NSAIDs。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
3.反复发作痛风对秋水仙碱、NSAIDs及激素禁忌的患者，应考虑使用IL-1阻断剂。近期感染史是使用IL-1阻断剂的禁忌。使用IL-1阻断剂后，即应开始调整降尿酸药物剂量使血尿酸达标。
4.教育患者在开始降尿酸治疗的前6个月需同时使用药物预防痛风发作。推荐药物：
秋水仙碱0.5-1mg/d，肾功能受损患者应减量。
对肾功能受损或正在接受他汀类药物治疗的患者，需要警惕神经毒性及/或肌肉毒性。
使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂的患者不能使用秋水仙碱。
若患者禁忌或不耐受秋水仙碱，且不禁忌NSAIDs，可考虑从低剂量开始应用NSAIDs作为预防。
5.在第一次痛风发作后，就应该与患者讨论降尿酸治疗。降尿酸指征：
一年内痛风2次及以上、痛风石、尿酸盐肾病或肾结石。如果初次诊断时：患者小于40岁，或血尿酸＞8mg/dL（mmol/L）和/或有合并症（肾功能损害，高血压，缺血性心脏病，心衰），推荐开始降尿酸治疗。
6.要求达标治疗，目标是＜6mg/dL。
严重痛风患者（痛风石，慢性关节炎，反复发作），为使尿酸结晶更快溶解，目标是＜5mg/dL。
不建议长期控制尿酸＜3mg/dL。
7.所有将尿酸药物均应从小剂量开始，剂量逐渐增大，直至血尿酸达标。血尿酸应终身维持在＜6mg/dL。
8.肾功能正常患者，别嘌醇是首选，从mg/d开始，每2-4周加量mg直至血尿酸达标。别嘌醇最大剂量可达-mg/d。若别嘌醇不能达标或患者无法耐受，可改用非布司坦或促尿酸排泄药物，或两者联用。
9.肾功能不全患者，别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐酸清除率进行调整。若在此剂量下血尿酸无法达标，患者应改用非布司坦，或苯溴马隆，可与别嘌呤醇联用或单用，但若患者eGFR＜30mL/min，则不可使用。
10.严重的尿酸晶体负荷、慢性痛风石性痛风导致生活质量下降的患者，如果现有的降尿酸药物不能达标，可以使用尿酸酶治疗。
11.如果患者接受袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，尽量换成其他利尿剂；高血压患者，可考虑使用氯沙坦或钙离子通道阻滞剂；高脂血症患者，可考虑他汀类或非诺贝特类。
