NICEonline动察篇殷敏毅
股总动脉ASO病变的传统处理方法是开放手术。近年来，随着介入治疗的不断发展，越来越多的文献报道利用介入治疗来进行干预。那么开放手术和介入治疗在处理股动脉ASO病变中各自有什么特点？术者在什么情况下应该选择开放手术或是选择介入治疗？本期NICEonline动察篇邀请上海交通大学医医院血管外科殷敏毅教授为大家带来详细解读。
股总动脉ASO病变特点
股总动脉AS0病变在临床表现和力学特点上有四大特征：第一，由于股总动脉管径比较粗，因此在股总动脉中发生的狭窄、闭塞，其斑块体积相应也比较大，其钙化以偏心性为主，其中可能造成闭塞的严重钙化尤以侧壁、后壁居多；第二，既往文献显示股总动脉AS0病变大多合并其他下肢动脉病变，远端常累及股浅、股深动脉，近端常累及髂外动脉，这些造成狭窄的斑块大多是连续的，单纯股总动脉病变而不累及其他动脉的情况只占到股总动脉ASO病变的15%-20%左右；第三，由于髋关节活动度比较大，使得股总动脉的力学特征比较复杂，植入支架后存在支架断裂的可能；第四，腔内介入常选择股总动脉作为穿刺点，并且在搭桥手术中也常把股总动脉作为流出道或流入道。因此传统观点认为股总动脉属于非支架区，尽量不要进行支架植入。股总动脉ASO病变的处理方法
传统股总动脉ASO病变的处理方法是进行内膜剥脱补片成形术，是经典的股总动脉外科治疗方法。现在随着腔内技术的发展，越来越多的专家教授以及文献报道采用了腔内治疗的方法来治疗股总动脉病变，包括球囊扩张后支架植入，或利用减容的方法来开通动脉并尽量避免植入支架。那么开放手术和腔内治疗相比，它们各自的治疗效果如何呢？开放与介入处理方法比较-REVIEW
年发表于VascularandEndovascularSurgery上的一篇review，总结了7个开放性手术和4个介入治疗的回顾性研究。发现在一期通畅率（1年或5年）和免于再干预率，开放手术优于介入处理；在截肢率，两者无明显差别；在术后并发症方面，介入治疗明显优于开放手术。这篇review提示我们，内膜剥脱术仍是股总动脉ASO治疗的金标准（5年通畅率在90%以上）。但内膜剥脱术仍有缺点，如相对较高的并发症发生率（15%）等，这和开放手术术后伤口感染、淋巴瘘、补片移植物感染等相关。介入治疗早期通畅率尚可，但是低于手术组，其优势在于并发症发生率低。这篇文章的结论和以往的观点是一致的，即开放手术仍是股总动脉ASO病变首选的治疗方法。但这篇review也有其不足之处：首先它纳入的研究都是回顾性研究，缺乏RCT等高等级证据；其次，纳入的介入治疗的回顾性研究，选择的介入方法多为选择性支架植入（在球囊扩张效果不佳时才行支架植入），因此介入治疗的方法并不统一。缺乏RCT研究是这篇review的主要不足之处。开放与介入处理方法比较-RCT
TECCO研究是全球首个对比评估金属裸支架成形术和开放性手术治疗股总动脉病变的安全性和有效性的多中心RCT研究，其研究结果发表于年的JACC杂志上。研究共录入例患者，随机分组后60例患者进行开放性治疗（主要进行内膜剥脱治疗），60例患者进行介入治疗（全部行一期支架植入）。患者的病变解剖部位和临床症状基线一致，以C型为主（稍累及股浅、股深动脉的开口），患者股总动脉的狭窄程度以管腔70%-90%的严重狭窄为主。这个RCT研究主要从三个方面来衡量开放和介入的优劣。第一是安全性比较（全身并发症+局部并发症），从安全性角度而言，手术组的并发症发生率（16%）明显高于介入组的并发症发生率（7%），两者具有统计学差异（p=0.）；第二是通畅率，包括一期通畅率和免于靶病变再干预率，手术组和介入组无明显差异，该结果与之前review的结论并不一致；第三是临床症状改善度比较，手术组和介入组无明显差别，大部分患者间跛的症状都得到缓解。TECCO研究结果表明：在股总动脉动脉粥样硬化病变患者中，接受支架治疗患者的围术期并发症发生率显著低于开放手术，并且术后2年的临床症状、形态学和血流动力学结果两者无明显差异。作者由此得出结论：股总动脉粥样硬化病变治疗，一期支架植入术优于开放手术治疗，尤其体现在其较低的术后并发症发生率上。这个RCT研究的结果，颠覆了传统对股总动脉ASO病变处理的认知，发现至少在随访两年时，一期支架植入和开放手术相比临床疗效令人满意。开放与介入处理方法比较-MetaAnalysis
受TECCO研究的启发，年发表于JIntervCardiol上的一篇meta分析，对开放手术和介入治疗的效果进行了比较。在这篇meta分析中，作者将文献汇总后分为三组：内膜剥脱组（纳入13个研究），选择性支架组（纳入8个研究）和常规支架组（纳入7个研究）。在一期通畅率（1年）上常规支架组和内膜剥脱组结果相近，无统计学差异，两者均高于选择性支架组；辅助通畅率和靶病变免于再干预率，同样也是常规支架组和内膜剥脱组比较高；截肢率和30天死亡率，三组之间均无明显差异；在伤口并发症上，选择性支架组和常规支架组，均明显优于内膜剥脱组，这和开放手术创伤相对较大相关。结合一期通畅率、辅助通畅率、靶病变免于再干预率、截肢率、30天死亡率和伤口并发症这六个指标综合考虑，这篇文章的作者表示，至少根据术后1年随访的数据，常规性支架组是股总动脉CTO病变推荐的治疗方法。当患者预计寿命少于1年时，常规性支架植入最有可能使患者受益。这一结论和上述TECCO研究的结论相符合，均推荐一期支架植入。非支架介入处理方法因股总动脉一期支架植入存在支架断裂和影响置鞘入路的可能，因此相当多的学者更倾向于使用非支架植入的介入治疗方法，包括减容、DCB等。然而，一系列文献报道发现DCBVSPOBA无统计学差异，DCBVS非DCB（包括减容、特殊球囊等）无统计学差异，减容+DCBVSDCB也无统计学差异。上述结果可能与临床缺乏针对股总动脉病变设计的非支架植入介入器械有关。股总动脉的直径一般在8mm以上，而目前常用的减容等器械，其最大的有效作用直径仅为7mm，因此该类器械用于直径大于7mm的股总动脉上，其效果可能大打折扣。相信未来可能出现专门针对股总动脉病变的非支架植入的介入方法。体会与小结①开放手术仍是CFA粥样硬化治疗的金标准（适用于预期寿命大于2年，切口情况良好，B型病变）②一期支架成形术早期通畅率与开放手术一致（适用于预期寿命小于2年，切口情况欠佳，A和C型病变）③减容和/或DCB疗效仍不确切（支架≤7mm的股总动脉ASO可做尝试）参考文献：
HalpinD,ErbenY,JayasuriyaS,CuaB,JhamnaniS,Mena-HurtadoC.ManagementofIsolatedAtheroscleroticStenosisoftheCommonFemoralArtery:AReviewoftheLiterature.VascEndovascularSurg.;51(4):-.doi:10./
Gou?fficY,DellaSchiavaN,ThaveauF,etal.StentingorSurgeryforDeNovoCommonFemoralArteryStenosis.JACCCardiovascInterv.;10(13):-.doi:10./j.jcin..03.
ChangalKH,SyedMA,DarT,MangiMA,SheikhMA.SystematicReviewandProportionalMeta-AnalysisofEndarterectomyandEndovascularTherapywithRoutineorSelectiveStentingforCommonFemoralArteryAtheroscleroticDisease.JIntervCardiol.;:.PublishedApr14.doi:10.//
CantuD,JawaidO,KokkinidisD,etal.Out
