风湿笔记年ACR风湿和骨骼肌肉疾
RMD：风湿和骨骼肌肉疾病
aPL：抗磷脂抗体
APS：抗磷脂综合征
避孕1.对于没有SLE以及aPL阴性的RMD育龄妇女，强烈建议使用有效的避孕措施（即激素避孕药或宫内节育器），而不是低效的避孕措施或不采取避孕措施；在有效的方法中，有条件地建议使用高效的宫内节育器或皮下孕激素植入剂（长效可逆避孕药），因为它们的失败率最低。
.强烈建议与所有患者（包括SLE或aPL阳性的患者）讨论使用紧急避孕措施，因为与计划外怀孕相比，紧急避孕措施的风险较低。
SLE患者
3.对于aPL呈阳性但病情稳定或疾病活动度低的SLE患者，强烈建议使用有效的避孕药（即激素避孕药或宫内节育器），而不是低效的避孕措施或不采取避孕措施，有条件地建议使用高效的宫内节育器或皮下孕激素植入物，因为它们的失效率最低。
4.有条件建议不要在SLE患者中使用雌激素-孕激素透皮贴剂。
5.强烈建议在病情中度或重度活动的SLE（包括狼疮性肾炎）患者中，仅使用孕激素避孕药或宫内节育器避孕药，而不是联合使用雌激素-孕激素避孕药，因为尚无对病情中度或重度活动的SLE患者开展含雌激素避孕药的研究。
抗磷脂抗体阳性的患者
6.强烈建议aPL阳性的女性不要使用雌激素-孕激素联合避孕药，因为雌激素会增加血栓栓塞的风险。
7.强烈建议aPL阳性的妇女使用宫内节育器（左炔诺孕酮或铜）或仅孕激素的避孕药。
其他特殊RMD情况
8.由于宫内节育器是最有效的避孕方法，因此强烈建议正在接受免疫抑制治疗的RMD妇女使用宫内节育器（铜或孕激素），尽管存在可能的感染风险。
9.在患有RMD的女性中，因使用糖皮质激素或疾病本身而导致骨质疏松症的风险增加，有条件地建议不要将醋酸甲羟孕酮用作长期避孕药，因为有数据表明，在健康人群中使用年后，骨质密度下降最多可达7.5％。
10.有条件地建议服用霉酚酸酯/霉酚酸酯（MMF）的RMD女性患者使用宫内节育器（单独使用即可）或两种其他避孕方法联合，因为MMF可能会降低血清雌激素和孕激素水平（进而降低口服避孕药的功效）。
辅助生殖技术1.对于病情不复杂的RMD女性患者，如果其所用的药物无妊娠禁忌、病情稳定或者静止，aPL阴性，在需要的情况下，强烈建议继续使用辅助生殖技术。
SLE患者
.强烈建议病情中度或重度活动的RMD患者应推迟辅助生殖计划；该建议基于推断的证据，即RMD病情活动会增加妊娠期的风险。
3.有条件地建议对于SLE患者，在辅助生殖过程中应严密地监测和处理病情活动（如果发生），而不是经验性增加强的松剂量。
抗磷脂抗体阳性的患者
4.对于需要妊娠，疾病稳定/静止并且无症状aPL阳性，产科APS或曾经治疗过的血栓性APS的不孕RMD患者，有条件地建议抗凝治疗，如下所述。
5.有条件地建议无症状aPL阳性患者在辅助生殖期间使用肝素或低分子量肝素进行预防性抗凝治疗。
6.强烈建议在产科APS患者在辅助生殖期间中使用肝素或低分子肝素进行预防性抗凝治疗，强烈建议血栓性APS的女性在辅助生殖过程中进行治疗性抗凝。
胚胎和卵母细胞冷冻保存
7.强烈建议在卵巢刺激的目的是取卵母细胞以进行卵母细胞或胚胎冷冻保存的情况下，在治疗中病情稳定的患者继续进行必要的免疫抑制和/或生物疗法（环磷酰胺除外，环磷酰胺会直接影响成熟的卵泡）。
生育力保留使用环磷酰胺治疗的RMD妇女的生育力保持
1.对于每月接受环磷酰胺治疗的绝经前女性风湿病患者，建议每月联合应用促性腺激素释放激素激动剂以预防卵巢功能不全（有条件推荐）。
使用环磷酰胺治疗的RMD男性的生育力保持
.对于接受环磷酰胺治疗的男性风湿性疾病患者不建议联合睾酮治疗（有条件推荐），因为它不能保持接受化疗的恶性肿瘤男性患者的生育能力。
3.对于有生育需求的男性患者强烈建议在接受环磷酰胺治疗前进行精子冷冻保存。
绝经期和激素替代疗法1.强烈建议将激素替代疗法用于非SLE或aPL阳性，有严重血管舒缩症状，无相关禁忌症并希望接受HRT治疗的绝经后RMD妇女。
SLE患者
.对于由于严重的血管舒缩症状而希望进行激素替代治疗且没有相关禁忌症的aPL阴性的SLE患者，有条件地建议进行激素替代治疗。
aPL阳性患者
3.对于无症状aPL的女性，有条件地建议不要使用进行激素替代治疗。
4.强烈建议不要在具有产科和/或血栓性APS的女性中使用激素替代疗法。
5.有条件地建议正在接受抗凝治疗的APS患者和当前aPL阴性的APS患者不要使用激素替代疗法。
6.如果有需要，有条件地建议对既往aPL呈阳性但目前aPL呈阴性且没有临床APS的女性考虑进行激素替代疗法。
怀孕：常规评估、咨询和管理1.强烈建议为正在考虑怀孕的RMD妇女提供咨询，以期当其在疾病静止/低活动度时妊娠，能够获得更好的孕妇和胎儿结局（基于许多研究）。而且，建议与妇产科、新生儿科的专家保持合作。
.对于有计划怀孕且正在使用有妊娠禁忌药物的RMD女性，强烈建议改用无妊娠禁忌的药物，并观察足够的时间以评估新药物的疗效和耐受性。
3.对于目前怀孕并患有需要药物治疗的活动性RMD患者，强烈建议开始或继续使用与妊娠兼容的激素助减药，因为活动性RMD和持续的高剂量糖皮质激素治疗都有可能对母婴造成伤害。
4.强烈建议对患有SLE或SLE样疾病，干燥综合征，系统性硬化症和类风湿关节炎的女性，在妊娠前或妊娠早期检测一次抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体。考虑到这些抗体的相对持久性和滴度不变，强烈建议不要在怀孕期间重复测试。
硬皮病肾危患者
5.妊娠期间发生硬皮病肾危象的系统性硬化症女性，强烈建议使用ACEI或ARB，因为未经治疗的疾病导致母体或胎儿死亡的风险高于妊娠期间使用这些药物的相关风险。
SLE患者
6.对于正在考虑怀孕或怀孕的SLE妇女，强烈建议在妊娠之前或早期进行一次狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体和抗βGPI抗体测试，不建议在妊娠期间重复进行这些测试。
7.建议所有SLE妇女在怀孕期间尽可能服用羟氯喹（HCQ）。如果患者已经在服用HCQ，强烈建议在怀孕期间继续服用。如果她目前还没有服用HCQ，也没有禁忌症，有条件地建议开始服用。
8.有条件地建议从孕早期开始，用低剂量阿司匹林（每天81或毫克）治疗SLE患者。
9.由于活动性疾病会影响孕产妇和妊娠结局，因此强烈建议，应每三个月至少一次结合临床病史，体格检查和实验室检查来监测SLE疾病活动。
抗磷脂抗体阳性的患者
10.对于不符合产科或血栓性APS标准的aPL阳性孕妇，有条件地建议在怀孕期间预防性每天服用81或mg阿司匹林，以预防先兆子痫。
11.强烈推荐低剂量阿司匹林和预防性剂量肝素（通常是低分子肝素）联合应用于符合产科APS标准的患者。
1.对于患有产科APS的女性，进一步强烈建议在产后6到1周使用预防剂量的抗凝治疗。
13.对于血栓性APS的孕妇，强烈建议在整个怀孕期间和产后使用小剂量阿司匹林和治疗剂量的肝素（通常为低分子肝素）进行治疗。
14.对于aPL阳性但不符合产科APS标准的患者，有条件地建议不要将预防剂量的肝素和小剂量阿司匹林联合使用。
15.对于尽管接受了小剂量阿司匹林和预防性肝素或低分子肝素仍然流产的患者，有条件地建议不要使用静注免疫球蛋白或增加低分子肝素剂量进行治疗，因为并没有明显的帮助。
16.对于标准疗法不成功的患者，强烈建议不要在预防剂量的肝素或低分子肝素和小剂量阿司匹林中加上泼尼松，因为尚无可证明其获益的对照研究。
17.对于原发性APS患者，有条件地建议在预防剂量的肝素或低分子肝素和小剂量阿司匹林治疗中添加HCQ。
18.对于aPL阳性，不符合APS标准且没有其他药物治疗适应症（例如SLE）的孕妇，有条件地建议不要预防性使用HCQ。
妊娠期抗Ro/SSA和/或抗La/SSB抗体
19.在有抗Ro/SSA和/或抗La/SSB抗体但无CHB（Complete(third-degree)heartblock）或新生儿红斑狼疮病史的孕妇中，有条件地推荐从16周至18周连续进行胎儿超声心动图检查（频率低于每周；间隔时间未确定），并持续至6周。对于有CHB或其他新生儿红斑狼疮病史的妇女，有条件地建议每周进行胎儿超声心动图检查，从第16-18周开始，一直持续到第6周。
0.有条件地建议所有抗Ro/SSA和/或抗La/SSB抗体阳性的女性在怀孕期间用HCQ治疗。
1.对于有抗Ro/SSA和/或抗La/SSB抗体和超声心动图上显示胎儿一级或二级心脏传导阻滞的孕妇，有条件地建议每日口服地塞米松4mg。如果CHB（没有其他心脏炎症）存在，有条件地建议不要用地塞米松治疗。
.地塞米松和倍他米松等氟化糖皮质激素穿过胎盘。中低剂量的非氟化糖皮质激素，如泼尼松和泼尼松龙，在进入胎儿之前已大量代谢。地塞米松用于胎儿一级或二级心脏传导阻滞是否会改变结局尚存争议。根据反应的不同，应将治疗限制在几周内，因为存在不可逆的胎儿和母体毒性风险。地塞米松是否可以改善具有完全性心脏传导阻滞的胎儿的长期存活率尚有争议，但最近的分析并不支持其使用。
药物使用父亲用药
1.强烈建议在尝试受孕之前不要在男性中使用环磷酰胺和沙利度胺。
.对于计划怀孕的RMD男性，强烈建议继续使用HCQ，硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤，秋水仙碱和肿瘤坏死因子抑制剂。
3.根据较小的证据，有条件地建议计划怀孕的RMD男性继续使用MTX，MMF，来氟米特，柳氮磺胺吡啶，钙调神经磷酸酶抑制剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。
4.根据有限的数据有条件地建议继续使用阿那白滞素和利妥昔单抗。
产妇用药
1.建议在患者尝试受孕之前就对药物进行讨论。还建议在开始使用可能影响性腺功能的药物（例如环磷酰胺）治疗之前，讨论妊娠计划。
.MTX，MMF，环磷酰胺和沙利度胺是已知的致畸剂。强烈建议在受孕前3个月内停用这些药物。
3.对于接受来氟米特治疗的妇女，如果在确认怀孕前或确认怀孕时能在血清中检测到来氟米特的代谢产物，强烈建议消胆胺洗脱。一旦在血清中无法检测到代谢物，就不会增加妊娠流产和出生缺陷的风险。
4.有条件地建议在妊娠中期或晚期使用环磷酰胺治疗危及生命的疾病。
5.如果在怀孕前停用可能致畸的药物，强烈建议在无药物治疗或过渡到与妊娠兼容的药物治疗期间进行观察，以确保疾病是稳定的（如上所述）。对于意外接触致畸药物的妇女，强烈建议立即将其转诊给母婴医学专家，妊娠药物专家或遗传学顾问。
6.强烈建议整个妊娠期间可继续使用HCQ，硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤，秋水仙碱和柳氮磺胺吡啶。
7.有条件地建议将钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司和环孢霉素）和NSAIDs用于妊娠期。
8.如果患者难以受孕（并且如果疾病控制不会受到损害），有条件地建议终止孕前NSAIDs治疗，因为非甾体抗炎药诱导的未破裂卵泡综合征可能是导致不育的原因。
9.强烈建议在妊娠晚期不要使用非甾体抗炎药，因为有动脉导管过早闭合的风险。
10.由于缺乏关于环氧合酶特异性抑制剂的数据，有条件地建议在头两个三个月中使用非选择性NSAIDs而不是环氧合酶特异性抑制剂。
11.如果有临床指征，有条件地建议在怀孕期间继续小剂量糖皮质激素治疗（每天≤10mg泼尼松或非氟化等效物）。强烈建议逐渐将高剂量的非氟化糖皮质激素逐渐减至泼尼松每天0mg，并在必要时添加与妊娠相容的糖皮质激素助减剂。尽管关于怀孕期间长期使用低剂量糖皮质激素只有极少的数据，但有条件地建议在阴道分娩时不要常规使用应激剂量的糖皮质激素，但有条件地建议手术（剖宫产）分娩时使用这种治疗。
1.有条件地建议在妊娠之前和妊娠期间继续用肿瘤坏死因子抑制剂如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗和戈利木单抗。肿瘤坏死因子抑制剂赛妥珠单抗不包含Fc链，因此胎盘转移最少。强烈建议在怀孕前和怀孕期间继续使用赛妥珠单抗治疗。
13.有条件地建议在妇女怀孕前继续使用阿那白滞素，贝利木单抗，阿巴西普，托珠单抗，苏金单抗和优特克单抗进行治疗，但一旦发现怀孕就停药。
14.有条件地建议在女性试图怀孕时继续使用利妥昔单抗治疗，并且如果存在严重的威胁生命或器官的母体疾病的必要情况，有条件地建议在妊娠期间继续使用利妥昔单抗。
母乳喂养期间的药物使用
1.建议作为标准的良好做法，鼓励患有RMD的妇女母乳喂养，如果她们愿意和能够这样做。此外，建议用与泌乳相适应的药物维持疾病控制，并对每个患者的个体化风险和益处进行评估。
.强烈建议使用HCQ、秋水仙碱、柳氮磺吡啶、利妥昔单抗和所有TNF抑制剂，因为与母乳喂养相容。
3.建议泼尼松0毫克/天（或等效的非氟化糖皮质激素），因为与母乳喂养相容；但强烈建议在泼尼松≥0毫克/天（或等效剂量）的情况下，应推迟母乳喂养或丢弃使用糖皮质激素后4小时内的母乳。
4.有条件地建议使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤，钙调神经磷酸酶抑制剂，NSAID和非TNF抑制剂生物制剂（阿那白滞素，利妥昔单抗，贝利木单抗，阿巴西普，托珠单抗，苏金单抗和优特克单抗）治疗，与母乳喂养兼容。
强烈建议在母乳喂养期间不要使用环磷酰胺，来氟米特，MMF和沙利度胺。有条件地建议母乳喂养期间不要使用MTX（尽管甲氨蝶呤很少进入母乳，特别是每周一次，这种药物可能会在新生儿组织中积聚）。
表1-关于计划生育孩子的RMD男性的药物使用建议
表-孕产妇用药：怀孕之前，妊娠期间以及哺乳期的药物使用概述
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