学术荟萃曲乐丰颈动脉内膜切除术改善颈
中国人民解放军医院
教授、主任医师、博士研究生导师。现任第二医院血管外科主任...
颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy,CEA）是治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中公认的“金标准”。研究显示，与无症状性患者相比，症状性颈动脉狭窄患者更易再发缺血性脑卒中，尤其是当首次症状发生后的2周内，再发卒中风险高达27.6%。目前CEA对症状性颈动脉狭窄患者视觉、听觉及认知功能改善的作用已成为临床研究热点，但结果尚存争议、相关机制有待进一步阐明，本文就此作一综述。
一、CEA对视觉的影响（一）临床表现及发病机制:
眼部血液供应来自于眼动脉和睫状动脉，眼动脉发自颈内动脉，当颈内动脉狭窄时，眼部血流供应显著减少，表现为一过性黑曚、复视，视力下降，视野缩小，严重者可出现失明。研究表明，颈动脉狭窄患者中有15%～46%的患者出现视网膜及视神经损害症状，表现为视力减弱及视野减小。多数学者认为这与眼部供血减少、视盘新生血管增加有关，同时颈动脉斑块栓子脱落导致眼部血管栓塞也是一个重要的原因。
（二）改善作用及机制
CEA可通过解除颈内动脉狭窄，改善眼动脉流入道以增加眼部血流量，改
基金项目：国家自然科学基金();上海市科委科技支撑项目基金();上海高校特聘教授（东方学者）跟踪计划基金，上海领军人才基金()善瞳孔肌肉的功能，减少视神经和虹膜的新生血管，预防黑曚，明显改善颈动脉狭窄患者的视力及视野。Rennie等[3]发现颈动脉狭窄患者双眼视力下降，视盘新生血管形成，而CEA手术可以有效减少视盘新生血管，使双眼视力得到改善。Costa等纳入17例颈动脉重度狭窄并伴有短暂性脑缺血发作的患者，CEA手术后多普勒超声显示，手术侧眼球后血流动力学指标包括眼动脉和视网膜中央动脉的收缩期峰值流速、舒张末期流速、阻力指数较术前有明显增加，同时患者视力均有不同程度改善。曲乐丰等纳入40例症状性颈动脉狭窄患者，CEA治疗组患者与药物治疗组患者相比，视力及视野都有了明显的改善。
（三）恶化作用及机制
CEA解除颈动脉狭窄、增加眼部供血的同时，术中操作可能会引起微栓子脱落导致眼动脉栓塞，严重者可致视力及视野的损害，甚至暂时或永久性失明。凌锋等研究发现颈动脉重度狭窄患者接受CEA后，3例（4.9%）患者出现眼动脉栓塞，但无明显视觉损害症状。此外，CEA虽可增加眼部血供，但可同时引起房水增多，若患者合并青光眼等基础眼病，房水未被及时吸收引起眼内压增高，可导致视力减退。Clouse等研究发现，17例有眼部症状的患者，在CEA后有16例视力明显改善，1例急性闭角型青光眼患者，术后出现视力恶化。Katsuta等报道了1例右侧颈内动脉重度狭窄合并糖尿病患者行CEA后出现头痛、右眼视物模糊，复查发现眼压明显增高，角膜水肿和虹膜新生血管形成，最终患者右眼失明。此外，CEA术后吻合口再狭窄引起眼动脉血供不足，也可能引起视觉功能减退。由此可见，为降低CEA恶化视觉功能的风险，应术前请眼科医师做好评估、尤其是合并青光眼等基础眼病患者；术中正规轻柔操作、尽量降低微栓子脱落风险；术后加强监测，发现视力下降者及时处理。
二、CEA对听觉的影响（一）听力改善作用及机制
目前关于CEA对听力影响的研究较少，Bohme等报道，药物治疗颈动脉狭窄不能使患者听力功能改善。但曲乐丰等最新研究发现，颈动脉狭窄患者接受CEA后，纯音听阈测试显示，身体同侧的听觉在Hz和Hz的频率有显著改善，作者推断听力改善的机制可能是由于颈动脉重建后，内耳和听觉通路的血流供应增加。但内耳的血流供应来自于椎基底动脉，并不是直接来源于颈动脉，因此该机制有待进一步研究。
（二）搏动性耳鸣改善作用及机制 在老年人中颈动脉狭窄是导致搏动性耳鸣的重要原因之一。主要因为血流通过狭窄的血管腔撞击管壁发出声音，患者可听到随心率一致的嗡嗡声或哒哒声。耳鸣多持续存在，严重者影响睡眠，长期持续耳鸣的患者易出现焦虑、烦躁、甚至自杀倾向。搏动性耳鸣分为主观性耳鸣和客观性耳鸣，两者区别在于引起患者耳鸣的声音是否可以被客观检查所检测到。
CEA可以解除颈动脉的狭窄，从而减少血流撞击血管壁而发出的声音。早在年，Louwrens等报道，患者因左侧颈动脉重度狭窄而出现主观性搏动性耳鸣，采用CEA治疗颈动脉狭窄后患者耳鸣症状消失。随后有报道称CEA对客观性搏动性耳鸣也有改善作用。Kirkby等进行了一项回顾性研究，14例有搏动性耳鸣症状的颈动脉狭窄患者，在接受CEA手术后，8例耳鸣症状完全消失，2例的耳鸣症状有所改善，其余4例因为颈动脉双侧重度狭窄而只进行了单侧CEA，耳鸣症状没有得到改善，可见CEA对于颈动脉狭窄所致的搏动性耳鸣有较好疗效。对于双侧颈动脉狭窄的搏动性耳鸣患者CEA是否可以改善耳鸣症状，Singh等报道了1例因双侧颈动脉重度狭窄而出现双侧搏动性耳鸣性症状的患者，需要指出的是，此例患者因右侧搏动性耳鸣进行了右侧CEA，术后症状耳鸣消失，5年后患者左侧再次出现搏动性耳鸣，行左侧CEA其症状消失。对于颈内动脉扭曲引起的搏动性耳鸣，我们推荐外翻式CEA，矫正扭曲的颈动脉后耳鸣症状可有效解除。
尽管搏动性耳鸣少见，但发现患者有搏动性耳鸣症状时，我们应意识到可能是颈动脉狭窄所致，尤其是伴有动脉粥样硬化高危因素的中老年患者。明确搏动性耳鸣同侧存在颈动脉狭窄，行CEA可有效解除狭窄，减轻患者症状并预防脑卒中的发生。
三、CEA对认知功能的影响
（一）认知功能障碍发病机制
大量临床研究表明颈动脉狭窄患者常合并认知功能损害，表现为记忆、语言、视空间、执行及理解能力等方面的减退，且症状性狭窄患者认知功能减退更为显著。颈动脉狭窄导致脑部血流供应减少，脑部长期慢性低灌注可能是导致认知功能损害的原因，尤其当颈动脉狭窄侧认知功能区缺血时，患者认知功能损害症状更为明显。颈动脉粥样硬化斑块脱落导致脑血管微栓塞则可能是另一原因，Romero等根据脑部弥散加权成像和梯度回波序列检查，在无症状狭窄患者中脑梗死的发生率为15%～19%，这些患者除认知功能发生轻微损害外无任何症状。除低灌注和无症状脑梗死机制外，有研究显示颈动脉狭窄患者出现的认知功能减退与脑血管反应性改变，功能区间联系发生损害有关。
（二）改善作用及机制
1．CEA可以增加脑血流灌注，改善脑内物质能量代谢：Ghogawala等通过对24例单侧颈动脉狭窄患者的研究发现，术前大脑中动脉血流信号减弱的患者，在接受CEA后，大脑中动脉血流信号增加，并且这些患者认知功能均有明显改善。Heyer等也发现症状性颈动脉狭窄患者在CEA后脑血流信号明显增加，同时还发现术前大脑中动脉搏动指数小于0.8的患者，术后脑血流信号增加更明显，认知功能改善也更明显。Yamashita等认为，结合术前脑血流灌注信号和脑皮质中枢型苯二氮卓受体可以较好预测CEA对患者术后认知功能的影响。Saito等在研究中发现CEA可以改变脑内物质代谢，如脑内N-乙酰门冬氨酸与肌酸的比值，从而对认知功能产生影响。
2.CEA可降低脑卒中发生率：CREST研究显示，颈动脉狭窄患者接受CEA治疗后，10年随访期内卒中发生率仅为5.6%，其中致死性卒中发生率为1.1%，短暂性脑缺血发作占4.5%，因为脑卒中的发生率降低，所以减少了患者认知功能损伤的几率。
3.CEA术后常规服用他汀类药物可稳定斑块：Heyer等对例CEA患者进行前瞻性观察研究，经Cox比例风险模型分析发现，术后未服用他汀类药物患者相较于服用他汀类药物患者，发生早期认知功能障碍的危险比为1.61。
4.CEA可改善脑白质部分各向异性：证据表明，脑白质异常是卒中和血管性认知功能障碍的潜在危险因素。Sato等研究发现，在CEA术后认知功能改善的患者中，脑白质部分各向异性值有明显增加。
（三）恶化作用及机制
1.CEA术中阻断颈内动脉引起脑灌注减低：Mergeche等[31]检测例患者CEA术中阻断颈内动脉时大脑中动脉平均血流速度（meanflowvelocityofmiddlecerebralarteryMCA-MV），发现术后认知功能损害的患者中MCA-MV值明显低于未发生认知损害的患者[(33.1±13.7)cm/s比(39.6±16.0)cm/s,P=0.02]，同时多变量模型分析也表明，MCA-MV减少的百分率也与认知功能损害有着显著的关联[OR为0.05（0.01～0.23）,P0.)]。阻断颈内动脉和颈总动脉会造成暂时性的脑灌注降低，这些可能对神经元造成损伤，从而使患者认知功能减退。
2.CEA围手术期微栓塞：CEA手术引起的亚临床微栓塞虽无症状但很常见，Hitchner等发现27.5%患者在CEA后出现微栓塞，且微栓塞与术后1个月内认知功能损害直接相关。但是关于脑血管微栓塞导致认知功能恶化这一说法仍存在争议。
3.其他因素：Mracek等发现全身麻醉患者，术后一天的认知功能相较于术前有明显的降低（P0.05）。Heyer等进行一项队列研究，通过多变量回归模型发现ApoE-4等位基因是认知功能障碍的独立危险因素，术后1天[OR为2.24(1.29～3.84),P=0.]；术后1个月[OR为3.14（1.53-6.38）,P=0.）。乔彤等[35]将CEA患者分为糖尿病组和无糖尿病组进行线性回归分析，发现糖尿病患者在蒙特利尔认知评估测试中较差（非糖尿病22.4±1.5比糖尿病21.2±1.3,P=0.），表明糖尿病对CEA术后认知功能有不利影响。
四、总结CEA在解除颈动脉狭窄、预防脑卒中的作用毋庸置疑，近年来其对临床症状的影响日益受到 综合分析各项临床试验，可以发现造成各家结论不一的原因多是方法学问题。首先，患者术前的症状基线水平差异常被忽视；其次，多数试验缺乏对照组，或者对照组由不相关疾病患者或是健康人组成；第三，不同的随访时间以及评价指标对结论有重要影响。因此为探究CEA对患者症状改善的作用，需要更多优质的临床试验，采用统一的入组标准、规范的试验流程及完善的评价体系，为临床决策提供更有力的循证医学证据。
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