症状性颈动脉狭窄的紧急治疗
症状性颈动脉狭窄的紧急治疗——
匹兹堡血运重建术和卒中后紧急治疗(PIRATES)方案
讲者：别毕洲
年第21期
摘要
背景:有症状性颈动脉狭窄的患者在没有血运重建的情况下仍有早期复发卒中的高风险。这种风险必须与早期血运重建相关的围手术期并发症的高发生率进行权衡。
目的：分析来自一个机构的前瞻性记录数据，对症状性颈动脉狭窄的患者进行紧急（48h）标准化的治疗，并且接受颈动脉支架置入术或颈动脉内膜切除术（CEA）。
方法:所有颈动脉狭窄导致卒中，且发病48小时内到综合卒中中心患者进行筛选纳入。所有患者均给予双抗血小板治疗。如果CEA和CAS在临床上平衡，如果数字减影血管造影术显示狭窄≥50%，患者行血管造影术并随后行血管重建。主要结果为30天内中风或死亡的综合结果。
结果:本研究纳入例近期诊断为症状性颈动脉狭窄的患者;例(67%)患者符合标准。共有59名患者接受了CEA,61名患者接受了CAS。在主要结果上没有显著差异;CEA组3例(5.1%)和CAS组3例(4.9%)出现主要结果。
结论:在这项前瞻性分析中，对有症状的颈动脉狭窄进行紧急血运重建术，无论采用何种血运重建术策略，卒中或死亡的发生率都相当低。
前言
评估颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄的大型随机试验表明，CEA和CAS在主要终点事件发生率是相当的。因此，这两种策略在有症状的颈动脉粥样狭窄的当前治疗中都有用。
尽管随机试验的综合分析表明，在颈动脉狭窄后两周内进行血运重建的益处最大，但在这两周内进行血运重建的最佳时间仍不确定。在没有血运重建的情况下，患者仍处于缺血再发中风的高风险，在48小时内出现最高风险。据报道与超过48小时相比，在48小时内进行CEA和CAS,手术的卒中风险更高；由于缺乏在等待血运重建的患者中的卒中风险的数据，这就排除了根据干预时机对颈动脉血运重建的相对益处的任何结论。分析CEA和CAS的试验要么公开排除了在症状出现48小时内治疗的患者，要么包含了以延迟方式治疗的大部分患者;对于有症状的颈动脉狭窄患者的所有卒中(包括那些发生在等待血运重建患者身上的中风)的紧急治疗策略没有直接的比较。本报告的目的是分析前瞻性记录的数据，这些数据来自一项规范有症状性颈动脉狭窄患者治疗的机构方案。
方法
年7月至年10月，在综合卒中中心就诊的所有有症状的颈动脉狭窄患者均由一名培训过的血管神经科医生筛查纳入本方案。所有有经验的外科医生和神经介入医生认为适合接受任何一种干预(CEA或CAS)的患者都接受了CEA或CAS作为一线治疗。为了最大限度地平衡CEA和CAS，如果患者仅适合CAS或CEA一种手术方式(对侧颈动脉闭塞、C2以上斑块、颈部既往手术史、高风险手术患者或高风险血管内通路)，则被排除在分析之外。所有患者都接受了诊断性数字减影血管造影(DSA)作为干预前检查的一部分;如果DSA按NASCET标准显示狭窄50%，如果罪魁祸首不是动脉粥样硬化斑块(例如，颈动脉夹层，纤维肌发育不良)，或如果存在超过斑块的腔内血栓，则将患者排除在外。
主要的结果是一个任何原因导致30天内卒中或死亡的复合的结果。次要结果包括心肌梗死(MI)、介入部位并发症(包括需要输血或手术的股动脉和/或颈部血肿)、脑神经麻痹、需要重新治疗的再狭窄、干预后24小时NIHSS的变化和住院时间。
结果
共有名患者因症状性颈内动脉(ICA)疾病就诊于我们三级护理学术综合卒中中心，并经过筛选纳入该方案。共有58例患者对一种治疗策略有禁忌症或DSA发现将他们排除在队列之外(图)。其余例患者构成了报告队列(59例行CEA,61例行CAS)。在人口统计学或经血管造影证实的ICA狭窄程度方面，各队列之间没有显著差异(表1)。
主要结局
例患者均有30天的随访数据。接受CEA的3例患者(5.1%)和接受CAS的3例患者(4.9%)达到了主要结果，P=1。在接受CEA的患者中，3例(5.1%)在30天内发生同侧卒中(表2)。这3例均发生在围手术期;1例患者在颈动脉再次闭塞后发生卒中，1例患者在CEA后发生栓塞性同侧卒中(右M3)，1例患者发生同侧分水岭梗死并在手术中恶化。没有患者在30天内死亡。在接受CAS术的患者中，3例(4.9%)符合主要结果:2例(3.3%)在血管成形术期间发生栓塞性同侧卒中，1例(1.6%)死于术后心肌梗死。
次要结局
次要结果没有显著差异(表2)。整个队列在血运重建后30天内的总心肌梗死率为4.2%。24小时内，所有行CEA患者中，有3例患者出现了手术后同侧颈动脉闭塞。1例患者立即行CEA翻修术后24小时NIHSS为0，2例患者行同侧CAS术后24小时NIHSS为0和13；因此，在这些再闭塞的患者中，只有一个达到了主要的结果测量。
手术部位并发症低;接受上述两种干预的患者均未出现需要输血或手术部位血肿。两名患者(3.4%)在动脉内膜切除术后出现颅神经麻痹:一名患者出现面神经下颌边缘分支麻痹，另一名患者出现迷走神经功能障碍导致的持续性声音嘶哑。未见舌下神经损伤。术后24hNIHSS的变化CEA组为0.9±3.6,CAS组为1.3±3.3，差异无统计学意义(P=.53)。接受CAS和CEA的患者的住院时间也没有显著差异(5.3dvs5.6d,P=.66)，尽管CEA和CAS从入院到干预的时间有显著差异(分别为1.6天和1.0天，P.)。
结论
在这项前瞻性分析中，对有症状的颈动脉狭窄进行紧急血运重建术是有效的，而且无论采用何种血运重建术策略，卒中或死亡的发生率都很低。
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