锁骨下穿刺误伤动脉怎么办
1.术中出血控制
2.最佳术野显露
3.微创治疗选择
4.出血部位识别
5.Viabahn术后药物
昨晚接到一个很有意思的咨询电话，锁骨下静脉穿刺误穿动脉，锁骨下血肿持续增大，怎么办？患者92岁高龄。
我为之一惊，作为血管外科医生，该来的问题终归会到来，我们不可能波澜不惊的处理常规手术，正如空调安装工需要面对高空作业一样，我们同样需要寻求“风暴中心”的解决方案。
有人不以为然，觉得锁骨劈开，局部缝合，洗洗睡吧！
那么问题来了：
术中出血该如何控制？
对于有足够长度可暴露的血管，近远端控制很容易做到，可面临胸廓出口，狭小空间直接面对主动脉高压血流冲击，术中控制真那么容易吗？
从上图我们可以看到，头臂干右颈内动脉以远众多血管分支：甲状颈干，椎动脉，胸廓内动脉，肋颈干。
在腋动脉段，还有三支较大动脉分支：胸肩峰动脉，胸外侧动脉和胸背动脉。这些分支如果不完全阻断可能导致术中返血，术野不清晰。此外，前下方的锁骨下静脉和后上方的臂丛神经会干扰手术显露。如果不能良好显露，可能陷于进退两难的境地，压迫止血可能失去手术野，盲目钳夹止血不确切，还可能误伤喉返神经，臂丛或锁骨下静脉。
怎样才能获得最佳手术野显露？
充分显露目标血管是从容手术的前提，术前充分垫高右肩部，颈部斜向对侧，切开分离颈阔肌后可显露如下图所示，锁骨是维持肩部与胸骨距离，为上肢活动提供支撑，以锁骨为附着点的肌肉分别是：胸锁乳突肌，斜方肌，胸大肌，三角肌。理论上讲，尽可能维持上述力量的平衡是手术微创的前提，但有时为活动充分暴露，可能会采用上图所示显露方法。切断胸大肌肌腱，分离胸大肌锁骨附着点，内翻显露胸小肌，切断胸小肌肌腱，内翻显露腋动静脉，必要时切断锁骨，同时切断锁骨下肌，显露锁骨下动脉，如果需要进一步近端显露，需要向外侧游离斜方肌附着，向内侧游离切断胸锁乳突肌锁骨头。在上方切断肩胛舌骨肌下腹（必要时可向上方牵拉）。所以从显露过程来看，需要上起锁骨上窝，下至腋前线的跨锁骨切口。
因为锁骨下动脉在前，中斜角肌间穿过与头臂干相连续，要想获得更近端显露需切开该肌。如下图。椎动脉和颈总动脉，术中遇到的细小血管分支可以结扎，颈部强大的代偿能力一般不会引起严重后果。必要时切口上端可沿锁骨上缘向内侧反“L”型延伸显露胸骨上窝。
对于锁骨离断方法，采用单断面损伤较小，但需要术中牵拉锁骨，松动两端关节，而对于较复杂手术，截取一段锁骨可获得最大程度暴露。
对于无法耐受创伤性手术的患者怎么办？
上述手术的优点是修补血管损伤的同时清除血肿，解除血肿压迫引起的一系列症状，但缺点也是很明显的，正如本例病人，有严重合并症或没有手术意愿，这时可考虑支架置入隔绝破裂口，下图是人体各血管的参考直径。
下图是肝素涂层腹膜支架Viabahn的规格尺寸：
从上图可以看出输送系统长度是75cm或cm，如果从股动脉穿刺入路面临两个困难，长度不够，或长度够了但远端支撑力量不足，如果遇到牛头弓可能存在选入困难，这时可选择肱动脉穿刺或腋动脉切开穿刺建立入路，0.硬导丝进入降主动脉提供有力支撑，当然，为确保释放稳定性也有部分医生采用Through-and-through技术。由于Viabahan操作建议导引鞘为7F,8F,11F,12F,Oversize5-20%，因此要求的导入血管直径小于4mm，正常肱动脉直径5-7mm足够使用，必要时可切开血管缝合止血。Viabahn支架一般要求1cm锚定区，对于出血病人，尤其是穿刺部位出血，要求并没有那么高，但如果要求更近端的锚定，需要封堵椎动脉或胸廓内动脉时，一定要了解椎动脉是否为优势动脉，胸廓内动脉是否为冠脉搭桥供血动脉。对于头臂干分叉部位出血，可能需要封堵并牺牲颈总动脉或锁骨下动脉，远端搭桥重建血运，或是选择开刀修补手术，这时血管阻断也是面临的难题，这时可考虑球囊阻断，外科修补，必要时为维持颅内供血，可间断阻断头臂干。而对于慢性期的假性动脉瘤，特殊部位可以考虑裸支架封堵弹簧圈栓塞治疗。
出血部位的识别
对手术探查，出血部位一般位于血肿的中心，当游离上下游血管后可大致评估破裂口解剖位置，而对于介入治疗，有时确定破裂口位置并不容易。所以术前有必要进行CTA检查明确假性动脉瘤瘤颈位置，或造影剂外渗位置，甚至需要超声多普勒，延迟期CTA显像结合术中造影反复确定。少量血液外渗观察非常不容易，仔细查看内膜片的连续性和完整性也是必要的。实在不行，可参考血肿和血管间的切线位置大致判断。
术后需要定期复查支架移位，内漏情况，对于开刀手术修补病人，术后复查有无狭窄，继发血栓形成后不需要长期随访。
Viabahn是否需要长期抗凝
医院范鲁峰等在Viabahn用于髂动脉病变术后低分子肝素皮下注射抗凝1周，后改为双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷）1年，1年后长期拜阿司匹林抗血小板治疗。
医院王帅等在Viabahn用于髂股动脉长段病变的术后建议是：拜阿司匹林终生服用，氯吡格雷75mg半年，并根据病人具体情况降压，控制血脂，扩血管治疗。
医院洪诗杈等在Viabahn在下肢动脉病变的术后建议是：术后低分子肝素Q12h1周，华法林抗凝半年（INR2-3）,后改为拜阿司匹林mgqd，沙格雷脂mgtid抗血小板治疗，并长期服用阿托伐他丁20mgqd抗血脂，稳定斑块治疗。
所以对于Viabahn置入术后基本一致的意见是短期抗凝治疗，需要终生抗血小板治疗，氯吡格雷半年至1年，根据病人基础情况控制血压，血脂及血糖治疗，酌情使用血管扩张药物。
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