第27章血管外科疾病
考纲要求：①周围血管疾病的临床表现。
②周围血管损伤、常见周围动脉和静脉疾病的病因、病理、临床表现、检查诊断方法和治疗原则。
③动脉瘤的病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则。
复习要点：
一周围血管疾病的临床表现和周围血管损伤1.周围血管疾病的临床表现血管疾病主要临床表现为感觉异常、形态和色泽改变、结构变化、组织丧失。
间歇性跛行
为运动性疼痛,常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、疼痛、麻木感,迫使病人止步,休息片刻后疼痛缓解,周而复始。跋行时间和距离越短,提示血管阻塞越严重
体位性疼痛
肢体所处体位因与心脏平面不同而影响血流状况,可激发或缓解疼痛动脉阻塞性疾病时,抬高患肢可加重疼痛,下垂患肢可缓解疼痛;静脉性疾病相反
温差性疼痛
因温度改变而激发或缓解肢体疼痛
动脉性静息痛
急性或慢性动脉阻塞,可引起组织缺血及缺血性神经性炎,导致静息痛静脉性静息痛急性主干静脉阻塞时,远侧肢体因严重淤血导致持续性胀痛,伴静脉回流障碍
静脉性静息痛
急性主干静脉阻塞时,远侧肢体因严重淤血导致持续性胀痛,伴静脉回流障碍
静脉性肿胀
静脉性肿胀
多发生在下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时,因下肢静脉高压使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙,引起浮肿。特征——凹陷性浮肿,踝及小腿最明显,但不累及足
淋巴水肿
多为淋巴管阻塞,富含蛋白质的淋巴液积聚在组织间隙内所致。特征——凹陷性或坚实,具海绵状特性,以足踝最明显,后期形成典型的象皮肿
指压性色泽改变
动脉缺血时,复原时间延缓
在发绀区指压后不出现暂时性苍白,提示局部组织已发生不可逆的缺血性改变
运动性色泽改变
静息时正常,但运动后肢体远侧皮肤苍白者,提示动脉供血不足
体位性色泽改变
又称Buerger试验。阳性提示动脉供血障碍、静脉逆流或回流障碍性疾病
2.周围血管损伤
(1)病因包括直接损伤和间接损伤。
(2)临床表现发生在主干动、静脉行程中任何部位的严重创伤,均应疑及血管损伤的可能性。周围血管损伤常表现为创伤部位大量出血、搏动性血肿、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等。
(3)诊断下列检查有助于诊断:超声多普勒、CTA、血管造影、术中检查等。
(4)治疗包括急救止血及手术治疗。
二动脉疾病1.动脉硬化性闭塞症(ASO)
(1)病因:ASO主要是动脉因粥样硬化病变而引起的,多见于腹主动脉及其远端主干动脉。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是其高危因素。
(2)临床表现：症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。
①早期症状患肢冷感、苍白,进而出现间歇性跛行。病变局限在主髂动脉者,疼痛在臀、髖和股部,可伴阳痿;病变累及股-胭动脉时,疼痛在小腿肌群。早期慢性缺血可引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢远侧动脉搏动减弱或消失。
②晚期症状患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀,出现静息痛,肢体远端缺血性坏疽或溃疡。
(3)诊断：①确诊依据年龄45岁以上,出现肢体慢性缺血的临床表现,均虑病。若动脉造影显示大、中动脉为主的狭窄或闭塞,即可确诊。
②一般检查四肢和颈部动脉触诊及听诊,记录间歇性跛行时间与距离,对比测定双侧肢体对应部位皮温差异,肢体抬高试验。
③动脉造影能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况,对确定诊断及术式选择有重要意义。
④X线平片有时可见病变动脉段有不规则钙化,患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化。
⑤超声多普勒检查可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。
(4)鉴别诊断需与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、动脉栓塞等鉴别。
(5)治疗：
①内科治疗主要目的是降低血脂,稳定动脉斑块,改善高凝状态,扩张血管,促进侧支循环。
②手术治疗目的在于通过手术或血管腔内治疗,重建动脉通路。
③创面处理干性坏疽创面,应予消毒包扎,预防继发感染。感染创面应湿敷。
2.血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)
血栓闭塞性脉管炎,是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉,以下肢多见,好发于男性青壮年。多有吸烟史。
(1)病因①外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。吸烟是本病发生和发展的重要环节,大多数病人有吸烟史,烟碱能使血管收缩,戒烟可使病情缓解,再度吸烟病情常复发。
②内在因素：自身免疫功能紊乱,性激素和前列腺素失调,遗传因素等。在病人的血清中有抗核抗体存在,罹患动脉中发现免疫球蛋白(IgM、IgG,IgA)及C3复合物,提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。
(2)病理特点①受累血管节段分布:本病通常首先累及动脉,然后累及静脉,由远端向近端进展,呈节段性分布,两段之间血管比较正常。
②血管壁非化脓性炎症:活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症,有内皮细胞、成纤维细胞增生:淋巴细胞浸润,中性粒细胞减少,巨细胞偶见;管腔被血栓堵塞。
③血栓机化:后期炎症消退,血栓机化,新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成。
④缺血性改变:侧支循环不足以代偿时,神经、肌肉和骨骼等均可出现缺血性改变。
(3)临床表现:本病起病隐匿,进展缓慢,多次发作后症状逐渐明显和加重。主要表现为:①患肢怕冷,皮肤温度降低,苍白或发绀。
②患肢感觉异常及疼痛,后期出现间歇性行或静息痛。
③长期慢性缺血导致组织营养障碍性改变。严重缺血者,患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。
④患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。
(4)临床分期:血栓闭塞性脉管炎的临床分期与动脉硬化性闭塞症相同。
(5)诊断:①多见于青壮年男性,多有吸烟嗜好。
②患肢有不同程度的缺血性症状。
③有游走性浅静脉炎病史。
④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。
⑤一般无导致动脉硬化的病史。
(6)治疗:①一般疗法:严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤,但不应热疗,以免组织需氧量增加而加重症状
②应用扩管药及抑制血小板聚集的药物。
③高压氧舱治疗通过提高血氧含量,增加肢体的血氧弥散,改善组织的缺氧状况。④防治血栓形成急性期血液呈高凝状态,因而用降低血液黏稠度和高凝状态等方法以求促进循环和防治血栓形成。
⑤手术治疗目的是重建动脉血流通道,增加肢体血供,改善缺血引起的后果，在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时,可施行旁路转流术。对于Ⅰ、Ⅱ期患者可行腰交感神经节切除术,可解除血管痉挛、促进侧支循环形成,近期效果良好。大网膜移植术、动静脉转流术、腔内血管成形术(PTA),对部分病人有一定疗效。已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽者,应积极处理创面,选用有效抗生素。组织已发生不可逆坏死时,应考虑不同平面的截肢术。
3动脉栓塞:
4.雷诺综合征雷:诺综合征是指小动脉阵发性痉挛,受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。本病多见于青壮年女性,好发于手指,常为双侧性,偶可累及趾、面颊及外耳。典型表现为依次出理苍白→青紫→潮红→复原。发作时,往往伴有极不舒适的麻木,但很少剧痛,指(趾)端溃疡少见。发作间歇期,除手指皮温稍低外,无其他症状。桡动脉(足背动脉)搏动正常。5.周围动脉瘤和腹主动脉瘤:三静脉疾病1.下肢静脉解剖和生理:下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。
(1)浅静脉：有小隐静脉和大隐静脉两条主干。
①小隐静脉:起自足背静脉网的外侧,自外踝后方上行,逐渐转至小腿屈侧中线并穿人深筋膜,注入腘静脉,可有一上行支注入大隐静脉②大隐静脉:是人体最长的静脉,起自足背静脉网的内侧,经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行,在股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。大隐静脉在膝平面下,分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通。于注人股总静脉前,大隐静脉主要有5个分支,即阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧和股内侧静脉。
(2)深静脉:小腿深静脉由胫前、胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的陉腓干,后者与胫前静脉组成腘静脉,经腘窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉,至小粗隆平面,与股深静脉汇合为股总静脉,于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉。
(3)肌肉静脉:小腿肌静脉分为腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉,直接汇入深静脉。
(4)交通静脉：穿过深筋膜连接深、浅静脉。
(5)静脉壁结构:静脉壁由内膜、中膜和外膜组成。与动脉相比,静脉壁薄,肌细胞及弹性纤维少,但富含胶原纤维,对静脉壁的强度起重要作用。
(6)静脉瓣膜:周围静脉瓣膜数量多,排列密集。静脉瓣膜有向心单向开放的功能,关闭时可忍受mmHg以上的逆向压力,足以阻止逆向血流。瓣膜结构异常分为先天性、继发性和原发性。(7)血流动力学:静脉系统占全身血量的64%,因此又称容量血管,起着血流向心回流的通路贮存血量、调节心脏的流出道及皮肤温度等重要生理功能。
2.原发性下肢静脉曲张(单纯性下肢静脉曲张)
(1)病因:静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉內压升高,是引起浅静脉曲张的主要原因。
(2)发病机制:长期站立、重体力劳动妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等因素,使瓣膜承受过度的压力,逐渐松弛,不能紧密关闭。循环血量经常超负荷,造成压力升高,静脉扩张,而形成相对性瓣膜关闭不全。当隐-股静脉或隐-腘静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全后,就可影响远侧和交通静脉的瓣膜。由于离心越远的静脉承受的静脉压越高,因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。
(3)临床表现:以大隐静脉曲张多见,单独的小隐静脉曲张较为少见。以左下肢多见,但双下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲。当交通静脉瓣膜破坏后,可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化:皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。
(4)诊断根据:下肢静脉曲张的临床表现及体格检查,诊断并不困难。必要时可选用辅助检查。
①Perthes试验：用止血带结扎大腿浅静脉主干,嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次,迫使静脉血液向深静脉回流,使曲张静脉排空。若活动后浅静脉曲张更明显,张力增高,甚至有胀痛,则表明深静脉不通畅。
②Trendelenburg试验:病人平卧,抬高患肢使静脉排空,在大腿根部扎止血带,阻断大隐静脉,然后让病人站立,迅速释放止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示瓣膜功能不全。
③Pratt试验:病人仰卧,抬高患肢,在大腿根部扎止血带,然后从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带,再自止血带处向下,扎上第二根弹力绷带。让病人站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缚缠第二根弹力绷带,如果在两根绷带之间的间隙内岀现曲张静脉,即提示该处有功能不全的交通静脉。
④其他检查:如容积描记、彩色多普勒超声、静脉造影等。可以更准确地判断病变性质及部位。
(5)治疗:
①非手术疗法:患肢穿弹力袜或用弹力绷带。
②硬化剂注射和压迫疗法:适用于少量、局限的病变;作为手术的辅助治疗,处理残留的曲张静脉。
③手术治疗大隐静脉或小隐静脉高位结扎与曲张静脉剥脱术:其手术指征为下肢深静脉通畅试验(Perthes试验)阴性。Perthes试验阳性见于深静脉阻塞,为大隐静脉高位结扎的禁忌证。
3.下肢深静脉血栓形成
(1)病因：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。
(2)临床表现:深静脉是血液回流的主要通路,一旦因血栓形成阻塞管腔,必然引起远端静脉回流障碍的症状。深静脉血栓形成以下肢深静脉最常见,根据发病部位及病程,可分为中央型、周围型、混合型。
(3)诊断:一侧下肢突然肿胀,伴胀痛、浅静脉扩张,应疑诊下肢深静脉血栓形成。超声多普勒检查可判断下肢主干静脉是否阻塞。下肢静脉顺行造影能显示静脉形态,作出确定诊断。主要X线征象为:
①闭塞或中断:深静脉主干核血栓完全堵塞而不显影,或出现造影剂在静脉某一平面突然受阻的征象,见于血栓形成的急性期。
②充盈缺损:主干静脉腔内出现圆柱状造影剂密度降低区域,边缘可有线状造影剂显示形成轨道征,是静脉血栓的直接征象,为急性深静脉血栓形成的诊断依据。
③再通。
④侧支循环形成。
(4)非手术治疗:①祛聚药物:可应用阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐、丹参等。
②抗凝治疗:可应用普通肝素、低分子肝素、华法林等。
③溶栓治疗:可应用尿激酶、链激酶等,早期(2-3天)的溶栓效果优于病程较长者。出血是抗凝、溶栓治疗的严重并发症,因此治疗期间要严密观察凝血功能的变化,维持凝血时间(CT)不超过正常值的2~3倍(CT正常值8-12分)、活化部分凝血时间(APTT)延长1.5-2.5倍、凝血酶时间(TI)不超过60s(正常16~18)、凝血酶原时间(PT)不超过对照值1.3-1.5倍、INR控制在2.0-3.0
(5)手术治疗:取栓术最常用于下肢深静脉血栓形成,尤其是髂-股静脉血栓形成的早期病例。取栓术的时机应在发病后3-5天内。
济医考研
