医疗纠纷案例解析与违反禁忌症使用阿替普酶
近年来，医疗事故、医患纠纷时常引起人们的热议，造成了人身损害、经济损失，也伤害到医患关系。然而医疗纠纷仅仅是医师和患者之间的事情吗？为降低医疗事故发生的风险，临床药师需要扮演怎样的角色？本文仅从一名临床药师的角度对以下真实案例进行回顾性分析，以期为同仁们带来一点启发。
01
病史及诊疗经过
下述内容均为法院认定事实，因该病例提供的资料不全，故分析时需要作必要的推测。
患者P先生既往有高血压病史6年余，血压最高/mmHg，不规则服用降压药物，阵发性胸闷胸痛不适5年余。因一周来反复头昏伴走路不稳，偶有心悸胸闷不适于年5月8日入住S医院心内科。血压/mmHg，步入病房，心界向左略扩大，心率70次/分，双下肢无浮肿。入院诊断：高血压病3级(极高危)；冠状动脉粥样硬化性心脏病待排。
入院后给予控制血压、行心电图、超声等检查。
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D1（把年5月8日入院日期记为D1）：查凝血功能各项指标正常，肌酐93.9μmol/L(57-μmol/L)。
D3：心脏超声示左房增大。
D4：心电图示异常Q波，电轴左偏。超声示下肢动脉双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉粥样斑块形成。
D11：患者在局麻下行冠状动脉造影+肾动脉造影，经导管动脉穿刺置管，术中见右髂总动脉严重迂曲，双肾动脉未见明显狭窄。改为桡动脉途径行冠脉造影，显示LM(左主干)短，LAD(前降支)近端85%节段性狭窄。即对LAD病变行PCI，置入美敦力3.5mm×24mm支架一枚。术中间隙时三联三通内可见大量血栓，回抽血时可见血栓块，更换三联三通并反复回抽未见血栓后再次手术。手术耗时分钟，术中应用肝素U。
术后15:10患者左下肢活动障碍，肌力0级，神经内科会诊，15:23行头颅CT平扫示两侧基底节区多发腔隙灶、脑白质缺血性改变。神经内科急会诊，查体神清，左下肢肌力0级，左上肢肌力IV级，右侧肢体肌力V级，考虑急性脑梗死。17:10家属签字同意接受静脉溶栓治疗。17:52至19:05行溶栓治疗，应用阿替普酶(爱通立)共67.5mg。ICU护理记录示19:00患者口腔有少量出血。
19:20患者右手气固处渗血，遵医嘱拔除气固，予绷带包扎中。20:30患者呕吐胃内容物一次(病程录示咖啡色液体)，予对症处理。临时医嘱示17:34开具颅脑CT平扫，22:00签字执行，病程录示溶栓结束约3小时，病程中有恶心呕吐，建议提前行头颅CT检查。22:05患者外出行CT检查。22:33病程录示复查头颅CT提示脑出血破入脑室，患者目前神志清，未诉明显头痛头晕，左侧肢体肌力0级，请神经内科急会诊，予脱水降颅压，并醒脑静、七叶皂甙钠、依达拉奉等治疗。临时医嘱示17:34开具凝血酶原时间、肝肾功能等检查，22:30签字执行，22:30凝血功能：纤维蛋白原降解产物27.8mg/L，D二聚体7.19mg/L，凝血酶原时间17.2秒(9.0-13.0秒)，部分凝血活酶时间41秒(20.0-40.0秒)，凝血酶时间43.5秒(12-19秒)。肌酐.49μmol/L。
D12：6:17复查颅脑CT示右侧枕叶脑出血，破入侧脑室、小脑天幕蛛血。予以脱水降颅压、营养脑神经、护胃、营养心肌、减轻心肌耗氧、抗感染等治疗措施。
D14：病程录示患者昏睡状态，出现右上肢抽搐，考虑继发性癫痫，肌酐.1μmol/L。
D19：院内讨论，建议积极降颅压，脱水，控制高热，加强抗感染为主要治疗措施，给予冰毯降温、冬眠合剂降温。
D36：血压、氧饱和度下降，肌酐.2μmol/L。
D39：生化示高钠低钾血症，肌酐.6μmol/L。
D42：死亡。死亡诊断：多器官功能障碍综合征。
P先生家属将S医院告上法庭。法院认为：注射用阿替普酶(商品名爱通立)药物说明书显示，治疗急性缺血性脑卒中的补充禁忌之一为“48小时内曾使用肝素且凝血活酶时间高于实验室正常值上限”。患者术中出现急性脑梗死，被告在执行溶栓时，未考虑24小时应用肝素总量及复查凝血功能，即实施阿替普酶治疗，溶栓治疗不规范，与患者病情进展乃至死亡存在一定的因果关系。判定S医院对P先生的死亡承担50%责任。
02
分析
2.1患者冠状动脉PCI术后发生脑梗的原因分析
患者高血压史6年余，血压最高/mmHg，不规则服用降压药物。结合患者下肢动脉双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉粥样斑块形成，其脑动脉、颈动脉可能已有粥样硬化，有脑血栓形成的疾病基础[1]。患者入院前一周开始反复头昏伴走路不稳，结合患者心脑血管事件的高风险，需要考虑脑梗的可能性，应及时予CT、MRI予诊断，以便及时给予相应的治疗。心内科医生未治白癜风的办法怎么样治疗白癜风好呢
