天坛周记右椎动脉V4段闭塞血管内介入
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作者
崔凯，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例右椎动脉V4段重度狭窄短期进展闭塞的血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男性，65岁，因“间断发作头晕一月余”入院。
患者一个月前劳累后出现头晕，间断发作，每次持续约5-6分钟，可自行缓解。初未引起重视。其后因症状反复且程度加重，医院就诊，行MR提示桥脑及左侧小脑有新发梗死灶（图1）。
图1
MRA：基底动脉中远段重度狭窄，右后交通动脉开放，左胚胎型大脑后动脉，双颈内动脉颅内段及双大脑中动脉多发轻-中度狭窄（图2）。
图2
DSA：右侧椎动脉V4段重度狭窄，前向血流减慢，基底动脉近中段未见顺行显影，左侧椎动脉V4段远心端闭塞，右后交通动脉开放，经右颈内动脉造影可见基底动脉中远段显影，左胚胎型大脑后动脉（图3-5）。
图3
图4
图5
既往史：糖尿病，高血压病。
查体：右跟膝胫试验欠稳准，余阴性。
化验检查：LDL:1.46mmol/L；血栓弹力图：AA96.9%ADP19.8%；糖化血红蛋白13%。
入院后给予双抗抗血小板（拜阿司匹林mg/日+氯吡格雷75mg/日）、调脂稳斑（阿托伐他汀20mg/日）及降糖等治疗。
入院后后循环CTP：后循环区域低灌注（图6）。
图6
HR-MRI：右椎动脉V4狭窄段管腔斑块强化，基底动脉管壁增厚，可见管腔流空（图7）。
图7
术前讨论
●1.手术指征：患者有反复后循环缺血发作，内科药物治疗下右椎动脉V4重度狭窄进行性加重甚至存在闭塞可能，左侧椎动脉V4闭塞，椎基底系统考虑为责任血管，基底动脉造影未见顺行显影，结合高分辨核磁信息，考虑管腔通畅，但不除外存在狭窄。拟处理右椎动脉V4段狭窄。
●2.治疗策略：拟采用小球囊预扩张，然后放置自膨式支架。
●3.相关风险：高灌注，边支、穿支闭塞，动脉夹层，急性、亚急性血栓形成等。
治疗过程简述
全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，将6F导引导管至右椎动脉V1段，造影：右椎动脉V2段近段及远段狭窄。右椎动脉V4闭塞，右椎动脉V4远段经由脊髓前动脉代偿显影，左椎动脉由对侧椎动脉肌支及脊髓前代偿部分显影（图8）。
图8
路径图下沿导引导管送入Echelon-10微导管携带Pilot50（0.”，cm）微导丝，通过右侧椎动脉V4闭塞段，撤出微导丝微量造影证实微导管位于闭塞远端正常管腔（图9）。
图9
经微导管送入Transend（0.”，cm）微导丝至基底动脉中段。撤出微导管沿微导丝送入SprinterLegendRX球囊（2.0mm×15mm）准确定位于病变处预扩张，扩张后造影显示，前向血流改善，残余狭窄50%（图10）。
图10
撤出球囊导管，沿Transend微导丝送入XT-27微导管，撤出微导丝后沿微导管送入NeuroformEZ（3.0mm×30mm）自膨式支架至病变处释放，造影显示前向血流好，TICI分级3级，残余狭窄率约10%，同侧PICA显影良好（图11）。观察10分钟无变化后结束治疗。
图11
术后查体同前。
术后立即复查头CT：未见出血。
术后复查头颅CTA：右椎动脉V4段支架通畅（图12）。
图12
讨论
高分辨核磁有助判断颅内重度狭窄或者闭塞病变远端血管情况；选择Off-labelPilot50微导丝，因其超滑且兼有一定的硬度，结合微导管，有助于通过颅内闭塞性病变。本例右椎动脉V2段和基底动脉狭窄，因狭窄程度未超过70%，未予以同期干预。对于其远期疗效，我们会加强远期随访，未来再向大家汇报。
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