Leriche综合症的介入手术治疗
患者病史
58岁男性患者，以“双下肢间歇性跛行2年余”为主诉入院。该患者2年前出现双下肢间歇性跛行，跛行距离约米，伴性功能减退，无静息痛、双下肢麻木等症状，患者未引起重视也未就诊。近日，跛行症状加重，伴有双臀部及下肢疼痛，医院就医，行下肢动脉CTA诊断为“腹主动脉双髂动脉闭塞综合症”，给予介入手术治疗未能成功开通，遂转入我科进一步介入手术治疗。患者4年前诊断为“冠心病”病史，无高血压、糖尿病、脑血管疾病等病史及药物过敏史。
CTA显示主髂动脉闭塞，肾动脉以下主动脉逐渐狭窄至闭塞
专科查体
双侧股动脉搏动弱，测四肢血压：右上肢/64mmHg，右下肢98/66mmHg，左上肢/68mmHg，左下肢/64mmHg，右侧踝肱指数0.72，左侧踝肱指数0.78，双侧踝肱指数均低于0.8，提示中度病变。
入院诊断
1.Leriche综合症（腹主动脉双髂动脉闭塞综合症）2.冠心病
双侧股动脉-腹壁动脉侧枝循环形成，股总动脉以下动脉正常
鉴别诊断
1.下肢动脉硬化闭塞症：患肢疼痛、间歇性跛行，以小腿为主，发展至静息痛时才以足趾痛为主，通常以大、中动脉闭塞为主，闭塞段以下动脉搏动消失。该病人可有突发的下肢疼痛，多由硬化狭窄继发血栓形成，病史及造影有助于鉴别。
2.主动脉夹层形成：多见于高血压病人，平日血压未控制，多有突发的胸痛病史，疼痛剧烈。个别病人夹层撕裂至腹主动脉分叉，造成下肢缺血，表现类似急性动脉栓塞，行彩超及造影有助于鉴别。
经右侧开通后造影显示肾动脉以下均闭塞，较CTA严重
术前检查
外院下肢CTA：所示腹主动脉末端及双侧髂总动脉未见显影，内呈铸型低密度影；双侧髂外动脉-股动脉及股深动脉-腘动脉-胫前后动脉及腓动脉显示尚可，管壁光整，未见明显有意义狭窄及斑块形成；双侧股动脉-腹壁动脉可见侧枝循环建立，余未见明显异常。
术中开通闭塞段，左侧为内膜下开通
入院化验：血常规（白细胞数7.00*/L;红细胞4.62*/L;血红蛋白.0g/L;血小板总数*/L）；凝血功能（凝血酶原时间8.90S;凝血酶原时间活动度%;国际标准化比率(PT)0.79）；血沉17mm/h；C-反应蛋白6.64mg/L；肝功肾功能及电解质正常。
手术操作
患者仰卧位，常规双侧腹股沟区消毒、铺巾，局麻后成功穿刺双侧股动脉，各引入5F动脉鞘，泥鳅导丝及5F椎动脉导管配合下，成功开通右髂动脉顺利进入腹主动脉。引入黄金标记导管，高压造影可见双侧肾动脉、肠系膜上动脉显影正常，肾动脉以下腹主动脉闭塞。左侧髂动脉开通后未能成功进入腹主动脉真腔，遂经右侧送入6*10mm球囊导管依次扩张闭塞段，经左侧引入5F蛇管，成功将导管送入右肾上极动脉内。
双侧对吻支架置入
双侧均交换泥鳅加硬导丝，引导丝送入10*mm（右侧）、10*mm（左侧）裸支架各一枚，近端定位于肾动脉开口以上约2厘米处，同时释放。双侧引入上述球囊同时扩张，复查造影可见支架内血流基本通畅，双侧肾动脉血流未受累，无对比剂外溢。再引入8*mm（右侧）、8*mm（左侧）裸支架各一枚，与原支架重叠约2厘米，同法引入上述球囊进行后扩张。引入猪尾导管，复查造影支架内血流通畅，顺利进入双侧髂外动脉。
病例讨论
Leriche综合征是一种少见的动脉狭窄或闭塞性疾病，多数为动脉粥样硬化引起。别名有主动脉分叉闭塞综合症、末端主动脉血栓形成综合症、渐进性主动脉末端部分血栓形成综合症、终末主动髂动脉闭锁综合症、慢性腹主动脉髂动脉阻塞、孤立性腹主动脉髂动脉病等。年Leriche首先报道腹主动脉末端闭塞及其引起的症状而得名，现特指腹主动脉下段闭锁导致盆腔和下肢动脉缺血并引起临床症状的疾病。
术后造影可见双侧髂动脉血流通畅
典型表现为“三联症”，即双下肢乏力、跛行和静息痛，双下肢动脉搏动减弱或消失，男性阳痿或女性会阴坏死。外科采用内膜剥脱和同种异体血管移植术，手术创伤较大，并发症多。介入治疗创伤小，并发症少，成功率高，其中导管溶栓和支架成形术是治疗的有效手段。本例患者采用支架成形术取得良好疗效，我科也开展导管搅拌溶栓治疗并证实安全、有效，尤其是对于病程较短的患者。
外科手术治疗示意图
本例患者闭塞范围大，医院开通失败，我们术中开通左侧髂动脉也遇到困难，导丝、导管走行于内膜下，无法回到真腔。此时，经右侧采用球囊扩张撕开裂口，有助于左侧导丝进入主动脉真腔。然而，导丝仍走行于内膜下假腔内，偶进入右肾上极动脉，故考虑将左侧支架置于其开口处，使血流经粗大的支架网眼进入左下肢，支架置入后造影证实方法有效。术后患者改变位时出现腰痛不适，已逐渐缓解。当然，对吻支架开口最好都放在真腔内，以确保血流通畅，防止并发症。对于支架成形患者，术前三天开始口服波立维和阿司匹林，定期随访，防止支架狭窄、闭塞等。
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