学术动态下肢动脉闭塞性疾病治疗的现
作者：康友根
单位：医院
以下肢动脉硬化闭塞症为代表的外周动脉闭塞性疾病(peripheralarteryobstructiondisease，PAOD)是临床常见病，临床症状主要包括间歇性跛行和重症肢体缺血(criticallimbischemia，CU)两大症侯群。在PAOD的发病因素中，糖尿病、吸烟和年龄等都是重要的危险因子[1]。我国正在进入老龄化社会，同时又是糖尿病高发国和烟草消费大国，因此，PAOD的发病率在我国也呈逐年上升之势，成为严重威胁人民生命健康的杀手。
一、膝下动脉闭塞腔内治疗的现今认识
以往，PAOD的腔内治疗主要限于膝上部位，尤其是髂动脉，10cm)，膝下动脉全部闭塞者占28％。对这种同时伴有膝上病变和膝下病变患者的治疗，以往治疗的策略是尽可能解决膝上病变，如髂动脉或股动脉的狭窄或闭塞，希望通过近端血流的改善来促进膝下侧支血管的形成。应该说这是一种无奈之举，因为对于广泛的膝下病变以往并没有有效的治疗手段。肢体远端的旁路手术曾是解决这一难题的唯一有效方法，但却受着有无远端动脉流出道、有无合适的静脉移植物、患者的全身状况能否耐受麻醉和手术及手术医生自身的技术水平等诸多因素的限制，真正能接受远端旁路手术的患者极为有限。
近年来，膝下动脉闭塞性病变的腔内治疗正逐渐兴起，这一方面是有赖于腔内治疗技术的提高和经验的积累，更重要的是腔内治疗器具的不断更新和进步,其主要标志是以DEEP球囊为代表的小外径(10wprofile)、高压力、低顺应性长球囊的发明和应用。
另一方面，一些新观念、新认识的出现也促进了膝下腔内治疗的兴起。其一是“直接血流”概念的提出。所谓“直接血流”是指能直达足部的胫前动脉和胫后动脉血流，而腓动脉仅能达到踝部，须靠侧支与足背和足底弓血管网相交通。传统观念认为膝下三支动脉中只要有一根通畅就不会有明显缺血表现。而在糖尿病性动脉硬化患者，其动脉病变广泛，管壁钙化严重，侧支血管形成差，作为“直接血流”的胫前或胫后动脉有一支闭塞就可能相应地出现足趾或足跟的溃疡或坏疽。因此，在进行膝下动脉血流重建时。应尽可能开通作为“直接血流”的胫前动脉和胫后动脉。并尽可能多地开通膝下动脉分支。而要重建多根膝下动脉血流，这是包括旁路手术在内的其他疗法所难以做到的。其二，对保肢率与远期通畅率的关系有了新的认识。以往，制约膝下动脉重建的主要因素之一就是远期通畅率较差，无论是手术治疗还是腔内治疗。术后再狭窄率、再闭塞率都远高于膝上动脉重建。然而，对于PAOD患者而言，尤其是面临严重截肢威胁的CLI患者，首要的治疗目的是缓解静息痛，促进溃疡愈合，降低截肢率，提高保肢率。有资料表明，约有20％的糖尿病患者会发生CLI，如果不经治疗其中将有33％可能被截肢，20％患者会在6个月内死亡[2,5]。而Cao等报告在例糖尿病性CLI患者中，有84％成功施行了腔内治疗。平均随访23个月，截肢率为1．7％；13．2％的患者接受了旁路手术，截肢率为8．3％；未行腔内或手术治疗的47例患者截肢率则高达34％。此外，Graziani等报告的糖尿病性CLI腔内治疗后保肢率，在12、24、36和48个月分别为86％、84％、84％和62％；Brescia等[8]报告的2年保肢率为86％；Dorros等报告5年保肢率为91％；Dake等[10]的5年保肢率为89．1％。由此可见，对于膝下动脉闭塞，尤其是面临严重截肢威胁的CLI患者，腔内治疗是十分有效的治疗手段。其保肢率是令人鼓舞的。
二、膝下动脉闭塞腔内治疗的技术要点
在技术层面上，膝下动脉闭塞，尤其是广泛的膝下动脉病变，如长段闭塞、严重钙化的腔内治疗仍是一项富有挑战性的工作。选择恰当的腔内治疗径路是提高腔内治疗技术成功率的重要因素之一。对侧股动脉逆行穿刺和同侧股动脉顺行穿刺是常用的两种径路。一般而言，前者27穿刺成功率高，术后便于压迫止血，适合于治疗从髂动脉至膝下动脉全部位的下肢动脉病变。借助。翻山长鞘，逆行穿刺径路同样可完成膝下动脉的治疗，但因操作路径长，有时在器具操控和推送时会遇到一定困难。后者适合于中段股浅动脉以下部位病变的治疗，操作距离短，操控性和推送性俱佳，但穿刺有一定难度，尤其是对肥胖患者。相对而言，顺行穿刺径路更适于膝下病变的治疗，术者可根据个人经验和患者的具体情况灵活选择应用。除此两种常规径路外，有时还可应用足部动脉(足背动脉或胫后动脉)逆行穿刺法。适用条件为：膝下动脉闭塞位于腘－胫腓干动脉附近，顺行途径无法打通，且胫前动脉或胫后动脉中远端通畅。可在路径图或超声引导下在足踝部穿刺胫后动脉或足背动脉，穿刺成功后置人导丝(无须使用导鞘)，用导丝逆行开通膝下动脉闭塞后进入股浅动脉。使导丝从股动脉置入的长鞘尾端引出，再按常规方法进行球囊扩张等治疗。
能否用导丝通过病变，这是动脉闭塞腔内治疗的关键和最大难点，尤其是在膝下动脉。通常，腘－胫腓于病变可用0．”或0．”亲水导丝进行开通，胫后动脉、胫前动脉和腓动脉病变则最好使用创伤更小的0．”或0．”导丝进行开通，常用的有V－18导丝(Boston－Scientific公司，美国)，有较好的操控性，适于闭塞性病变的开通。现有的0．”导丝，多为冠脉用导丝，头端柔软，开通力较差，更适于狭窄性病变的通过。无论用何导丝都需用导管进行配合，以增强导丝的支撑力。常用的有4F单弯或直头导管和Diver导管(Invatec公司，意大利)。膝下动脉开通时动作应轻柔、耐心，狭窄性病变可在路径图帮助下直接通过，闭塞性病变可根据动脉可能的行径和钙化影进行耐心地探索，轻捻导丝逐步行进，切忌使用暴力，以免造成血管破裂。膝下动脉破裂虽不致引起严重的出血并发症，但会干扰对血管行径的判断，影响进一步的操作导致治疗失败。同时，膝下动脉管径细小，应尽量避免使用内膜下成形技术。导丝通过病变后可选用恰当的球囊进行扩张。球囊选用的原则有：外径小，有亲水涂层，病变通过性强；小口径，低顺应性，球囊直径不应大于靶血管的直径；高压力，高牢度。能以高压力扩张钙化严重的病变。而自身不易破损；有足够长度，对于长段病变尽可能一次完成扩张，避免用短球囊分次扩张，以减少动脉夹层形成的可能；最好选用OTW(overthewire)球囊，避免选用快速交换球囊，以增强推送力，便于通过严重狭窄或闭塞性病变。目前应用较广泛的是Submarine28Plus和AmphrionDeep(Invatec公司，意大利)，前者最小直径为2．0mln，外径为3．5F，后者最小直径1．5mm，外径仅2．8F。最大长度都为him。扩张时对于钙化较严重的病变，应延长球囊扩张时间3rain)，以达到理想的扩张效果。
膝下动脉腔内治疗以球囊扩张成形为主，现有的新一代球囊扩张后常可取得“支架样”理想效果，一般不主张再使用支架。但在下列情形可酌情选用适当的支架：(1)有明显动脉夹层形成，且对血流有影响；(2)弹性回缩明显，残余狭窄率30％；(3)经内膜下成形者。目前可供膝下动脉使用的支架主要是球扩式载药冠脉支架。Siablis等[11]随机应用雷帕霉素载药支架和裸支架各治疗29例(分别有66处和65处)膝下动脉病变，两组6个月的通畅率分别为92％和68％，保肢率均为％；1年的再狭窄率和再介入治疗率载药支架组均低于裸支架组[12]。而Bosiem等[13]使用Xpert镊钛支架治疗47例共58处膝下病变，1年通畅率和保肢率分别为76．3％和95．9％。由此可见，支架在膝下动脉有一定的的应用价值，与单纯VIA相比，保肢率虽无明显差别，但血管通畅率有明显改善[14]。当然，这一点尚缺乏更长时间、更多病例的循证医学证据。
此外，其他一些新技术在膝下动脉闭塞性病变的治疗中也得到了一定程度的应用，如SilverHawk和TurboHawk斑块切除器(FoxHollow技术公司，美国)、激光旋切术(excimerlaser)、冷冻成形术(cryoplasty)、切割球囊(cuttingbaUon)成形术等。但这些技术手段因受设备、价格等因素的限制，其临床使用效果也尚缺乏随机、对照的研究证据，目前不太可能成为腔内治疗的主流手段。然而与其他部位的PAOD一样，膝下动脉闭塞以腔内治疗作为首选的治疗方法，这一点已取得广泛认同。相信随着腔内治疗技术的不断提高和新产品、新手段的不断涌现，其疗效也将得到进一步的改善。
原文来源：医学网
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