名家论文精选下肢慢性静脉性溃疡的内
孙蓬教授，硕士生医院大外科副主任，血管外科主任江苏省中青年科学技术带头人，扬州市医学学术技术带头人国际血管联盟（IUA）中国分会青年委员会副主任委员
中国老年医学会血管专家委员会委员
目的：探讨内镜深筋膜下穿通静脉离断术（subfascialendoscopicperforatorsurgery，SEPS）治疗下肢慢性静脉性溃疡的临床疗效。方法：回顾性分析年7月至年7医院采用SEPS治疗的57例（65条肢体）下肢慢性静脉性溃疡患者的临床资料。结果：术后随访率为91.2%（52/57），随访3～72个月。术后1～6周溃疡全部愈合，平均愈合时间为4周。所有患者的下肢酸胀、瘙痒、沉重、疼痛等症状均明显改善，足靴区皮肤色素沉着和湿疹均明显减退。结论：SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡安全、有效，且创伤小、并发症少、复发率低、住院时间短，具有较好的临床应用价值。
关键词：慢性静脉性溃疡；穿通静脉；内镜；内镜深筋膜下穿通静脉离断术
下肢慢性静脉性溃疡俗称“老烂腿”，多发生于足靴区，是下肢慢性静脉功能不全（chronicvenousinsufficiency，CVI）的并发症之一，也是血管外科的常见病、多发病。下肢穿通静脉功能不全是引起溃疡的重要原因。寻找溃疡附近病变穿通静脉，通过微创方法离断穿通静脉，阻断由深静脉向浅静脉的血液反流，降低该处的静脉性高压，已成为治愈溃疡的有效手段[1]。20世纪80年代中期，Hauer[2]和Fischer[3]等在欧洲应用SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡，取得了成功。医院血管外科于年7月至年7月采用SEPS治疗57例（65条肢体）下肢慢性静脉性溃疡，其中联合大、小隐静脉高位结扎剥脱32例，取得了满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择年7月至年7医院采用SEPS治疗的57例（65条肢体）下肢慢性静脉性溃疡患者。其中男40例，女17例；年龄范围为43～85岁，平均年龄为60.8岁。病程为3个月～5年，直径为1～6cm。其中左下肢溃疡29例，右下肢溃疡20例，双下肢溃疡8例。依据临床-病因-解剖-病理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级法，23条为已愈合溃疡，临床分级为C5；42条为活动性溃疡，临床分级为C6。伴有大隐静脉曲张26例，伴有小隐静脉曲张4例，同时伴有大、小隐静脉曲张2例。小腿内侧溃疡63条，小腿外侧溃疡2条。以往已行大隐静脉手术者25例（28条肢体）。合并高血压16例，合并糖尿病10例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备
术前均行双侧下肢血管彩超检查，排除深静脉血栓、动脉疾病及动静脉瘘等情况。所有患者的踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）均＞0.9。行下肢静脉顺行造影检查，排除髂静脉病变，均发现患肢深静脉通畅但瓣膜功能不全和反流。造影剂由小腿深静脉经病变穿通静脉进入浅静脉，标记病变穿通静脉的支数、位置及与溃疡部位的关系。行溃疡活检，排除恶性溃疡或溃疡恶变。
1.2.2手术方法
体表定位画线标记。根据术前静脉造影的定位，在溃疡附近用画线笔对粗大病变穿通静脉进行标记。联合大、小隐静脉手术时，同时标记大、小隐静脉及曲张浅静脉。
麻醉成功后，患者取仰卧位，消毒铺单，抬高患肢，于大腿上段驱血，腘窝垫高。取小腿胫骨粗隆下方10cm、胫骨内侧2cm处做1cm横切口（A切口），切开皮肤，采用血管钳分离皮下组织至深筋膜并避开大隐静脉和曲张浅静脉，剪开深筋膜，置入10mm内镜TrocarA于深筋膜下间隙，插入冷光源并灌注CO2气体，压力维持在15mmHg。在A切口内后方6cm处做1cm横切口（B切口），剪开局部深筋膜，在屏幕监视下置入另1个10mm的TrocarB至深筋膜下同一间隙，送入电凝棒分离深筋膜下疏松组织，交换电凝钩切断视野内疏松结缔组织，见穿通支静脉后，对于细小穿通支采用电凝钩电凝离断，对于粗大穿通支（一般3～6支）采用钳夹2枚锁扣夹并剪断。用手指间断体外压迫溃疡处和体表画线标记处，屏幕监视下仔细查找该处下方的病变穿通静脉并离断；仔细检查至内踝上方，离断全部可见穿通静脉。撤出内镜和Trocar，挤压小腿自切口排气，间断缝合2个切口。活动性溃疡予锐性清创，碘仿纱条外敷，无菌棉垫覆盖，自足至大腿缠弹力绷带，拆除驱血带，术毕。小腿外侧溃疡，2个切口位于胫骨外侧与A、B切口对应的位置，手术方法同上。合并大、小隐静脉曲张和浅静脉曲张的病例，SEPS术毕，同期进行大隐静脉、小隐静脉高位结扎、剥脱和曲张浅静脉点式剥脱术。术毕查术侧足趾血供、光电容积描记（photoplethysmograph，PPG）检查报告存档。
1.2.3术后处理
术后6h自主活动踝关节，次日下地行走，但以卧床、患肢抬高、活动踝关节为主，并给予活血、消肿药物。术后3d换药后穿弹力袜，术后7～10d出院，嘱白天穿弹力袜并口服迈之灵2片，bid，3～6个月。术后2周拆线，门诊随访。
2结果
2.1术后效果
本组57例均行SEPS治疗，且取得技术成功和临床成功，单侧手术时间为15～30min，切口均Ⅰ期愈合。术后3d，大部分溃疡表面干燥、结痂。所有患者的下肢酸胀、瘙痒、沉重、疼痛等症状均明显改善，足靴区皮肤色素沉着、湿疹和肿胀均明显减退。术后1～6周溃疡全部愈合，平均愈合时间为4周。术后出现小腿血肿2例，考虑穿通静脉断端出血，给予加压包扎和口服云南白药等治疗，1周后治愈。无深静脉血栓、肺栓塞、软组织和切口感染等并发症。
2.2随访结果
全组52例患者获得随访，随访率为91.2%（52/57）。随访时间为3～72个月。随访期间，溃疡复发3条，复发率为5.3%（3/57），均因未穿弹力袜护理以及未遵出院医嘱治疗。
3讨论
小腿足靴区静脉性溃疡是CVI的最严重表现。学者们一致认为，静脉性高压通过功能不全的穿通静脉传送，是下肢静脉性溃疡的根本病因[4-5]。Myers等[6]报道，66%的下肢静脉性溃疡伴有小腿穿通静脉功能不全，且合并浅静脉或深静脉反流。
实施穿通静脉离断手术，阻断深静脉血液经病变穿通静脉向浅静脉反流，解除溃疡局部静脉性高压，可以促进溃疡愈合。开放手术于深筋膜下结扎穿通静脉最早由Linton[7]、Cockett[8]和Dodd[9]实施并报道。但是，Linton术式具有切口长、创伤大、并发症多、住院时间长等缺点，逐渐被创伤小、住院时间短的SEPS术式所取代[2-3,10]。Kalra等[11-12]建议采用SEPS治疗浅静脉及穿通静脉原发性瓣膜功能不全引起的溃疡，可使患者最大获益，并保持80%～90%的溃疡长期愈合率；但对于深静脉血栓后遗症（post-thromboticsyndrome，PTS）患者是否行SEPS仍有争议。
在实施SEPS时应注意以下8个方面：⑴排除下肢动脉缺血及动静脉瘘等疾病后，需在术前进行患侧下肢静脉顺行造影[13]。首先需要判断患侧髂静脉是否通畅，是否有狭窄及狭窄程度，是否有盆腔粗大侧支经健侧髂静脉回流；如确诊患侧髂静脉病变，需先通过介入或开放手术解除髂静脉闭塞。同时还需要判断股总静脉、股浅静脉是否通畅，是否有狭窄或闭塞，深静脉瓣膜是否存在，是否有反流及反流严重程度，以便评估SEPS术后可能的复发情况；如有股浅静脉重度狭窄或闭塞，需先通过介入或开放手术处理病变的静脉。通过静脉造影，可以识别病变穿通静脉并定位标记。⑵提前在大腿上段捆扎无菌皮带进行驱血，以清晰显示小腿穿通静脉，保持深筋膜下腔视野清晰，有利于操作，减少手术时间，一般SEPS手术仅需15min。⑶TrocarA和B之间的距离不可过近，以免镜头和分离钳互相干扰，影响远端操作。⑷术中钝性分离深筋膜下疏松结缔组织，找到病变穿通静脉，多发生于Linton线上的CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿支[5]；用手指按压术前画线标记处和溃疡处，可以发现局部病变穿通静脉；靠近胫骨内侧的致密结缔组织处也经常隐藏有病变穿通静脉，需要剪开此处结缔组织，用分离钳仔细暴露穿通静脉并离断。粗大穿通静脉需在其近、远端各夹1枚锁扣夹后，于2枚夹子中间剪断；溃疡下方穿通静脉常呈簇状，内有2～3支，需分别钳夹切断；可以避免断端出血、术后血肿。细小穿通静脉仅用电凝离断即可，以减少夹子的使用，减少术后患肢异物感。电凝钩操作时，需“凌空”操作，减少邻近组织的损伤。撤出Trocar后，需由远及近挤压小腿自切口排净积气，减少术后组织肿胀。⑸小腿外侧足靴区溃疡，2个切口位于胫骨外侧与A、B切口对应的位置，由于此处穿通静脉支数少且较细小，小腿外侧SEPS手术较小腿内侧SEPS更加简单快捷。⑹术后早期下床活动，早期穿弹力袜，经常活动踝关节，可以减轻下肢肿胀，预防深静脉血栓形成。⑺SEPS联合隐静脉手术的溃疡愈合率明显优于单纯SEPS手术[14]。⑻SEPS手术不适用于以下情况：溃疡癌变，溃疡深达肌层或肌肉组织已外露，溃疡附近皮肤皮下组织广泛病损（预估无法充气），伴有动脉阻塞性疾病、感染性溃疡及高危患者[5]。
然而，SEPS也有一定的局限性。Rhodes等[15]研究发现，SEPS不能阻止的新发溃疡和再发溃疡占9%，并认为下肢PTS静脉回流受阻、重度深静脉反流、溃疡＞2cm等均与溃疡再发和愈合时间延长有关。
本组52例患者经SEPS治疗后，溃疡均愈合，无明显并发症。SEPS切口远离病变皮肤及溃疡区域，减少了切口并发症，减少了住院时间和治疗费用。SEPS治疗下肢慢性静脉性溃疡疗效可靠、安全性好，且创伤小、并发症少、复发率低、住院时间短、费用低，具有较好的临床应用价值。
参考文献
[1]康骅，薛昊罡.外科学（全国普通高等教育临床医学专业“5＋3”十二五规划教材）[M].江苏：江苏凤凰科学技术出版社，：-.
[2]HauerG.Endoscopicsubfascialdiscussionofperforatingveins-preliminaryreport[J].Vasa,,14(1):59-61.
[3]FischerR.Experiencewithendoscopicperforatorinterruption[J].Phlebologic,,21:-.
[4]BaronHC,SaberAA,WayneM.Endoscopicsubfascialsurgeryforin北京治疗白癜风皮肤病医院白蒺藜的功效与作用
