股股动脉旁路移植联合胫骨横向骨搬移术治
动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans,ASO)引起的肢体缺血治疗困难,年3月我们采用股-股动脉旁路移植联合胫骨横向骨搬移术治疗ASO1例。报告如下。
1病例介绍患者男,66岁。6个月前出现行走约m后左下肢
疼痛,3个月前出现左膝、左足破溃,1个月前休息时亦出现左下肢疼痛。患者有高血压病史及吸烟史。入院检查:左下肢Burger征(+),不能触及左足背动脉搏动,超声多普勒检查可闻及动脉搏动杂音。左、右侧足皮温分别为35.9、36.6°C,足趾血氧饱和度分别为88%、98%,踝肱指数分别为0.29、1.32。CT血管造影(CTangiography,CTA)示:腹主动脉下段管壁增厚,管腔狭窄;左侧髂总动脉、髂外动脉、部分髂内动脉、部分股动脉闭塞(图1)。动脉彩超示:左、右股总动脉血流速度分别为27.0、62.5cm/s,胫前动脉血流速度分别为15.5、52.5cm/s。诊断为ASOFontaineIV期。
全麻下行股-股动脉旁路移植联合胫骨横向骨搬移术。首先于左小腿中段作12cm×2cm截骨,于截骨段近远端各植入1枚2.0mm克氏针,针尾折弯钩拉截骨段,连接外固定架组合成骨段搬移装置。然后于双侧腹股沟韧带向下沿股动脉走行作长约10cm纵切口,显露并游离双侧股总动脉、股浅动脉和股深动脉。术中见左侧股总动脉、股浅动脉质硬,以后侧更明显,动脉搏动弱。在耻骨联合上方分离出1条长约16cm的皮下隧道,取左大腿长约18cm的大隐静脉置于隧道内,双侧行端侧吻合。术后2d患肢静息痛明显缓解,超声多普勒检查示血流声音较术前增大,左足血氧饱和度87%、皮温35.0°C;1周后开始骨段搬移,每日1mm,分4次进行,3周后复查X线片示骨段滑移良好,开始行反向滑移3周。自骨段滑移第2天起,左足血氧饱和度提高至95%~97%、皮温34.5°C;术后7d左足腓侧远端、左膝部溃疡愈合。左
趾由于局部骨骼、肌腱及关节面外露时间长,反复感染导致骨髓炎及化脓性关节炎,于动脉旁路移植术后28d予以截趾,5d后切口愈合。术后4周CTA示:左小腿动脉充盈程度较术前改善,桥接动脉清晰可见(图2)。术后2个月左、右侧踝肱指数分别为0.67、1.14。术后3个月X线片示滑移骨块处已有大量连续性骨痂形成,骨折愈合良好(图3),拆除骨搬移装置。术后12个月复查,患者自诉患肢静息痛、间歇性跛行等症状消失,下肢皮肤溃疡未复发。
2讨论ASO的经典手术方法为单独或联合应用介入治疗和动
脉旁路移植术。近年Ilizalov骨搬移重建微循环研究取得了较大进展,为临床治疗下肢缺血性疾病提供了一种新选择。骨搬移截骨一般选取胫骨内前方中段(胫骨嵴内侧),此处骨组织血供较丰富,有利于下肢微循环重建;截骨长度约占胫骨长度的1/4,以不影响胫骨负重为准。股动脉、股深动脉和/或旋股外侧动脉通畅度是决定手术能否成功的前提。如上述动脉闭塞,血液无法抵达胫骨横向截骨处,骨搬移区很难形成新的微血管网。本例患者左下肢动脉全程闭塞,因其全身情况较差,故通过股-股动脉旁路移植来增加股深动脉的灌注压,胫骨横向骨搬移重建小腿微循环。术后2d患肢静息痛缓解,7d溃疡愈合,提示下肢缺血情况明显改善。骨搬移开始后左足血氧饱和度明显提高,提示下肢及足部微循环网已重建。随访12个月临床效果显著。但症状改善是由于动脉旁路移植术、胫骨横向骨搬移术还是两者综合作用的结果,还需进一步研究。
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