热点文章蒋米尔二次腔内开通技术治疗
目的：
严重下肢动脉缺血威胁肢体的生存，本文探讨二次腔内开通技术在高危患者并发严重下肢肢体缺血中的应用。
方法：
年9月至年8月共计16例严重下肢病变患者(均为髂动脉及远端动脉闭塞，TASCIID)入选，接受了二次腔内动脉成形术，对这些患者进行了回顾性分析，平均随访4.8个月。
结果:
16例患者均获得技术成功率，患者静息痛在第一次腔内治疗后消失，无一例截肢，无严重并发症出现，两次治疗过程中术前术后ABI差异具有显著统计学意义（P﹤0.05）。
结论:
高危严重CLI患者，二次开通技术可以有效缓解患者的静息痛及组织坏死症状，避免了一次开通所引起的缺血再灌注损伤、急性心血管事件等严重并发症，能够极大的提高了患者生存质量。
关键词：
严重下肢缺血 二次腔内治疗 动脉成形
动脉粥样硬化是导致下肢动脉管腔狭窄和闭塞最常见的原因，严重危害中老年患者的生活质量，特别是严重下肢缺血患者，如不及时治疗，会导致患肢截肢，甚至危及生命。对于这类患者，及时、适度的血流重建会极大的改善患者的症状，得到保肢的处理。在肢体严重缺血的情况下，尤其对合并冠心病、心功能不全、肾功能不全等高危人群，如果追求下肢动脉一次性开通，可能会因缺血再灌注损伤导致缺血坏死物质的迅速吸收，甚至会导致骨筋膜室综合症等严重并发症，严重者会导致全身器官衰竭而出现生命意外，为避免这些不良的事件的发生，我们针对这一些高危病人，在告知同意下采用分次灌注的方法治疗CLI，避免一次性完全开通血流。本文回顾性分析利用二次腔内开通技术在此类人群中的应用。
1资料与方法
1.1病例资料
年9月至年8月共计16例严重下肢病变患者(均为髂动脉及远端动脉闭塞，TASCIID)入选，入选标准为：出现静息痛及组织坏死（FontaineⅣ期）、存在冠心病，或合并不同程度的肺功能或其他器官障碍。ABI指数小于0.3。第一期给予髂动脉股深动脉或股腘动脉成形术，根据患者耐受情况，一周至一个月内行股腘动脉-膝下或膝下动脉腔内成形术；患者平均年龄为76.06±6.14岁（68～89岁），所有病人均有心血管系统的并发病，如慢性阻塞性肺病，既往有心梗或过去3个月内行冠脉重建术，心功能不全等。
1.2二次腔内治疗方法
患者均局麻下于一期均从左侧肱动脉或对侧股总动脉，置猪尾导管置入肾动脉水平，行主髂动脉造影。用0.英寸泥鳅导丝或CTO导丝开通髂-股深动脉或股腘动脉闭塞段，跟进导管穿过闭塞段后注入少量对比剂，如远端血管分支显影，则确认导管头端位于动脉真腔内。根据靶血管管径，选择不同的球囊或者支架行动脉成形术，如残余狭窄大于15％或出现夹层，则植入自膨式支架。
在第二次腔内治疗时，通常选用对侧股总动脉作为入路，选择0.或0.英寸导丝联合支持导管通过股腘-膝下动脉或膝下动脉，小腿至少开通一支膝下动脉。
1.3术后治疗
所有患者均记录其生活方式，出院前及出院后1、3、6、12月，之后每年行踝肱比及超声检查。术后药物治疗包括降脂、控制血糖、扩管、双联抗血小板（阿司匹林0.1g/天，氯吡格雷75mg/天联用2月，之后终生服用阿司匹林，西洛他唑等药物。
1.4统计学方法
腔内治疗后的临床疗效ABI平均数±标准差表示，统计学软件使用SPSS（13.0）处理，以P＞0.05为差异有统计学意义。
2、结果
所有病例技术操作成功。一期治疗中，13例患者于髂、股深动脉成形术，3例于股浅动脉、腘动脉成形术。二期治疗中6例开通腓动脉，3例胫前动脉，4例患者同时开通腓动脉及胫后动脉，3例患者开通胫后动脉。在一期重建期间，术后患者血肌红蛋白、肌钙蛋白均出现下降，皮温明显升高，静息痛消失，16例患者症状均得以改善。第一，二次腔内治疗平均间隔时间为19.56±6.56天。7例伴有不同程度的肢体的溃疡和坏疽患者中，二期治疗后4周内愈合，5例创面干洁，创面3个月后愈合；踝肱指数（ABI）术前0.14，术后平均0.42较术前存在明显差异（P＜0.05）。术后一周患者肌红蛋白、肌钙蛋白基本正常，肾功能无进一步受损；二期治疗后踝肱指数（ABI）平均0.87较术前存在明显差异（P＜0.05）。术后随访2个月～8个月，平均为4.81月，保肢率％。
3讨论
CLI是指周围动脉疾病（Peripheralarterialdisease,PAD）发生严重缺血症状者，即出现静息痛，肢端溃疡，坏疽等，这类病人如不进行手术干预，其发病后1年的病死率可达12％～54％，对于高危患者死亡率更高。国内外均有利用股深动脉成形治疗动脉硬化闭塞症导致的重度下肢肢体缺血患者[1-4]，是能够保全患者肢体和生命的一种主要治疗方法；在缺血严重的情况下，腘动脉的开通，尤其是膝关节网的开通，对改善下肢血供也起到的很大的作用，它比股深动脉更加快捷的供应膝下缺血组织，对于救肢起到了极大的帮助。当然，股深动脉成形或腘动脉开通不是对所有的患者都有效，虽然肢体能够暂时保留，它能使部分患者的静息痛缓解或消失，达到生活自理，多数患者即使静息痛缓解仍存在间歇行跛行，生活质量上依然然不能和正常人一样。在二期开通我们主要保留至少一根膝下动脉保持足部的血供。
笔者认为在二期腔内治疗行股浅动脉及小腿动脉的腔内成形对改善患者生活质量是极为重要 的。本文中所有患者在一期开通后，患者在静息痛及组织坏死好转后，我们及时给于膝下动脉的血供重建，这样可以避免缺血再灌注的损伤。对于高危病人，二次开通最大的好处避免了坏死组织的急性吸收，避免了急性心血管事件的发生，因此在一期重建时，避免损伤损伤股浅动脉或膝下动脉的入路，尤其支架释放位置避免越过重要分支动脉的开口。
本研究也存在一定的不足之处，病例入选样本量少，随访时间短，在我们的将来的临床研究中会增加更大样本量，这样可以更科学、更完善地确定二次开通狭窄/闭塞所致严重下肢缺血的适应证以及科学有效性。
综上所述，对于严重CLI患者，二次开通技术可以有效缓解患者的静息痛及组织坏死症状，避免了一次开通所引起的缺血再灌注损伤、急性心血管事件等严重并发症，通过二期对膝下动脉血供的重建，极大的提高了患者生存质量。
参考文献（略）
