家庭医生凶险的主动脉夹层

春节期间，老张和好友相聚，酒过三巡，意犹未尽，继续相约搓麻将。老张的手气特别好，次次都摸到了好牌，最后，居然抓到一个财神，老张开心地把牌一推大声喊：“胡（和）啦”。就在这最兴奋的一刻，老张忽然觉得自己胸背部剧烈疼痛，刻骨铭心的疼痛感觉从胸背部一直撕裂到腹部，然后就晕倒在麻将桌下。老张的麻友们一下子都慌了神，还好有人叫了救护车，七手医院急诊室。

文/朱越锋副主任医师浙江大学医院

一量血压，收缩压最高达到mmHg，血压计都快爆表了。经过增强CT的检查发现，老张体内最粗的血管主动脉破裂了，一直从胸口的主动脉弓部撕裂到髂动脉，非常危险。原来，老张有高血压病多年，但是一直没有吃药，因为老张听朋友说，降压药一吃上去就停不下来，要吃一辈子，所以老张就不听医生劝告，坚决不吃药，反而去尝试各种民间偏方、秘方。正是因为老张的高血压没有得到良好的控制，再加上喝酒、搓麻将时候情绪激动，血压继续升高，导致了主动脉内膜被高压的血流冲击撕裂，势如破竹，从胸口主动脉弓一直撕裂到髂动脉。幸好主动脉外膜还包裹着，形成了主动脉夹层动脉。一旦主动脉的外膜也破裂了，大量的血液流失到血管腔外，患者马上会休克甚至死亡。很幸运，医院急诊科，外科医生只在老张的腹股沟做了一个2厘米的小切口就用覆膜支架把主动脉的破口堵住，老张到“鬼门关”转了一圈后又被抢救回来了。

既然主动脉夹层这么凶险，那我们有什么办法可以预防吗？怎样的治疗方式才是最好的呢？作为病人，如何配合医生积极治疗呢？不急不急，且听我慢慢道来。

问：什么叫主动脉夹层啊？怎么都没有听说过这个毛病？

答：主动脉夹层形成的原因主要有两方面的因素：一是血压高，反复高压血流冲击血管内膜导致内膜撕裂，血液进入到主动脉的内、外膜之间的腔内，造成了所谓的夹层。二是主动脉原有疾病包括：动脉硬化、马凡综合征等造成血管内膜相对比较脆弱，容易被高压的血流所撕裂。此外，车祸等外伤，撞击导致局部主动脉壁受损也会在高压的血流冲击下造成主动脉内膜撕裂形成夹层动脉。

问：主动脉夹层除了造成人体感觉剧烈疼痛外，还会对人体造成什么危害吗？

答：主动脉夹层发生时，血液进入主动脉内膜与外膜之间的夹层内，高压的血流冲击会导致原来的主动脉管腔（真腔）狭窄或闭塞。这样真腔内的血流减少，造成相关的组织和器官缺血产生严重的后果。夹层内压力高会导致外膜逐渐扩展形成夹层动脉瘤，甚至会破裂大出血，导致患者失血性休克甚至死亡。此外，主动脉夹层可以逆行撕裂到主动脉根部导致主动脉瓣膜关闭不全，甚至破入心包内导致急性心包填塞而死亡。这是一种对人体危害非常严重的疾病。

问：主动脉夹层发生的时候，病人会有什么样的症状呢？

答：主动脉夹层的发生最典型的症状就是：突发的胸背部撕裂样剧痛。通常疼痛都是突然发生，一般都是在情绪激动、便秘、用力屏气、抬重物时候血压突然升高导致。而且疼痛剧烈无法忍受，通常伴大汗淋漓，甚至呼吸困难。有时候表现为胸口疼痛甚至会误诊为心肌梗死。主动脉夹层的疼痛是撕裂样的，根据夹层撕裂的范围，可以从胸背部一直放射到腹部，甚至下肢。由于主动脉真腔被夹层假腔压迫缺血或导致脊髓缺血而出现突发的截瘫。也会由于腹腔内脏器缺血导致严重的腹痛。也会由于下肢动脉急性缺血导致下肢疼痛、麻痹、苍白、无脉、皮肤温度降低等现象。所以，如果病人平时有高血压的老毛病，突然发生的胸背部剧烈疼痛，一定要怀疑是否发生了主动脉夹层。医院进一步检查明确诊断。

问：主动脉夹层有很多类型吗？为什么要给它分类？

答：主动脉夹层根据夹层破口的位置和累及的范围，医学上将它分类，目前常用的分别是DeBakey分型，将主动脉夹层分成三种类型：Ⅰ型；破口位于升主动脉，夹层累及胸腹主动脉。Ⅱ型：破口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉和主动脉弓部。Ⅲ型：破口位于降主动脉起始部，夹层累及腹主动脉远端。在DeBakey分型的基础上还有一个Stanford分型。Stanford分型就是把DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型归为StanfordA型。DeBakey分型的Ⅲ型归为StanfordB型。给主动脉夹层分类型主要是方便指导治疗的选择。一般StanfordA型需要急诊开放手术治疗。StanfordB型可以接受微创的覆膜支架腔内修复治疗。

问：怀疑主动脉夹层的病人被送到急诊室以后医生一般会做哪些检查呢？

答：一个剧烈胸痛的患者被送到急诊室后，一般医生都会对病人做一个鉴别诊断。医生会排除急性的心肌梗死，心绞痛，肠系膜上动脉栓塞、急性胰腺炎等相关的容易混淆的疾病。所以，医生一般会做相关的血常规、生化检查、心肌酶谱、心电图、腹部超声、心脏超声、必要时需要增强CT或者核磁共振增强检查来明确诊断。因此，虽然病人疼痛很剧烈，但是医生还是需要做不少看似无关的检查，目的是排除其它症状类似的疾病，以免误诊带来的伤害。

问：这么严重的疾病，我们有么有什么办法可以预防它发生呢？

答：主动脉夹层有很多危险因素，其中最重要的就是高血压。高血压长期没有得到良好的控制，会导致全身的血管壁硬化，硬化的血管壁失去了弹性就更容易发生内膜撕裂病变。急性的主动脉夹层好发年龄是在40~60岁之间的人群，男性发生比例高。由于吸烟、喝酒等不良生活习惯加重血压升高。没有得到良好控制的血压最终导致主动脉内膜撕裂产生了主动脉夹层。如果我们要预防主动脉夹层的发生，首先第一件时间就是要对自己的血压要熟悉和了解。40岁以上的人不管平时身体有没有什么不舒服的反应，一定要定期体检，测量自己的血压是否正常。如果血压超出了正常值（/90mmHg）需要及时遵医嘱用药控制血压正常状态。千万不要迷信民间偏方、秘方。饮食清淡也是控制血压非常重要的一个环节，严格控制食盐的摄入量。此外一定要戒烟，因为很多烟草内容物对血管内膜有损害的作用，加重血管壁硬化进度，使得血管变得脆弱。

问：主动脉夹层如此凶险，医生有什么办法可以治疗它呢？效果如何？

答：不管是哪种类型的主动脉夹层，首先要做的第一件事情就是控制血压。主要目的是防止高压的血流冲击是夹层进一步增大甚至破裂。在控制血压的基础上还要积极给与镇痛治疗，疼痛刺激也是血压增高的一个重要因素。疼痛缓解后利于安抚病人恐惧的情绪，利于医生综合评估夹层的类型、累及的范围以及选择合适的治疗方案。主动脉夹层以前是采用开放手术治疗的，手术创伤很大，围手术期的死亡率比较高。现代医学飞速发展，目前StanfordB型首选的是腔内覆膜支架微创治疗。血管外科医生在病人的大腿根部做一个2厘米的小切口暴露出股动脉，穿入导丝、支架把主动脉破口的地方封堵住，这样血压就会通过覆膜支架重新回流到主动脉真腔内，保障脏器和组织的正常血供。夹层的破口被封闭后，夹层内的血压降低，内膜和外膜之间的夹层就会缩小甚至闭合。手术创伤很小，围手术期的死亡率显著降低。

问：主动脉夹层微创手术治疗风险大吗？手术费用贵吗？

答：目前StanfordB型的主动脉夹层微创手术技术成熟，如果有经验的血管外科医生操作，支架定位精准，手术风险不高。但是对手术医生的技术要求还是比较高的。需要主刀医师同时掌握开放手术技术以及介入治疗的技巧。而且不仅仅是放个支架就结束治疗了，还要根据病人的病情做综合的治疗和正规的随访治疗。需要找有经验的血管外科中心和有经验的血管外科医生帮助治疗。

根据物价部门的规定，一般手术（麻醉）治疗费用在左右。支架的材料费用分国产和进口两种类型。其中国产的支架材料大概在5万左右，进口的支架材料在10万多。根据各地医保部门的规定，都由不同程度的比例进入医保。

问：主动脉夹层的病人在住院期间应该怎么样配合医生做好治疗呢？

答：面对主动脉夹层这么强大的敌人，医生和病人应该联手协作共同来对付它。医生负责疾病的诊断和治疗方式的选择。病人需要放松情绪，对医生提供的治疗信息需要充分的知情同意，结合自身条件的具体情况来选择适合自己的治疗方法。既要相信医生全力以赴的诊治疾病，也要理解现代医学的局限性。放松心情，调节日常饮食和起居。配合医嘱按时用药。一定要严格控制好血压，按时定期随诊，及时发现问题并与医生沟通。

问：主动脉夹层的病人需要忌口吗？可以吃海鲜吗？什么样的食物利于养病？

答：主动脉夹层的患者，除非累及肠系膜上动脉导致肠道缺血受损需要禁食外，一般都不需要忌口。但是并不意味着病人可以随意胡吃海喝。治疗期间宜清淡饮食，低盐，低脂饮食。适量摄取高蛋白、低脂肪、易消化的食物。除非是对海鲜蛋白过敏的患者，一般都不需要对海鲜忌口。由于辛辣刺激的食物容易造成血压波动，一般也是建议尽量少食。建议多摄入纤维素含量高的食物，并保证充足的水分，利于肠道蠕动，防止便秘。因为便秘患者屏气容易造成血压异常升高，导致病情加重。

问：主动脉夹层的病人接受治疗以后是不是就痊愈了，医院看了？

答：主动脉夹层的病人接受正规治疗（微创腹膜支架腔内修复术）后只是完成了整个疾病治疗中的一个环节。出院以后定期门诊随访非常重要。一般我们建议病人出院后一个月、三个月、半年，医院定期复查。复查的项目包括：肝肾功能，血脂等生化指标。还有定期CT扫描检查来判断支架是否有移位，内漏、夹层腔内闭合情况、是否有新的病变出现等情况。同样，病人控制好危险因素非常重要。一定要控制好血压、血糖等基础疾病。戒除不良生活习惯，戒烟，戒酒，保持良好的心态和生活节奏。

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