中青年股骨头坏死保髋手术治疗

股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis,AVN)是长期以来困扰骨科界的难题,其病因和发病机制仍不清楚,是由不同病因导致股骨头血液供应中断及缺氧而引起髋关节退行性骨性关节炎,继而造成股骨头塌陷,其病理生理学机制尚未完全明了。目前认为激素和酒精的摄入及创伤是股骨头缺血坏死最常见的病因。目前对其发病机制提出的学说主要有:脂类（最根本原因：关节滑膜无菌性炎症反应程度）影响因素：股骨颈的原始移位程度代谢紊乱学说、骨内高压学说、血管内凝血学说、二次碰撞学说等，症状：活动受限跛行疼痛诊断与分级：目前采用较多的有改良Ficat分级和ARCO,早期诊断目前尚无诊断，有学者提出用CT三维重建坏死体积以股骨头三柱结构为基础，以坏死灶占据的三柱结构情况，选用MＲI或CT扫描冠状位正中层面，分为:M型(内侧型)坏死灶占据内侧柱;C型(中央型)坏死灶占据中央柱;L1型(次外侧型)坏死灶占据外、中及内侧柱，但外侧柱部分存留;L2型(极外侧型)坏死灶占据外侧柱，中央、内侧柱存留;L3型(全股骨头型)坏死灶占据全股骨头。

非创伤性股骨头AVN高发于中青年患者(平均年龄38岁),如不治疗,70%～80%的患者在3年内将出现股骨头塌陷,导致骨性关节炎,最终需行髋关节置换术。由于此类患者年龄较小、活动量较大,一生可能需要多次置换人工关节。故在股骨头塌陷前行各种预防塌陷、保留股骨头、尽可能延缓人工关节置换的保头治疗具有重要的临床意义。现将各种手术方法及其临床疗效进行综述。

病因

1.酒精

2.激素

3.创伤

其他原因

戈谢氏病潜水员病血友病高脂血症

机制

脂类代谢紊乱学说

骨内高压学说

血管内凝血学说

二次碰撞学说

症状

活动受限

跛行

疼痛

分期

ARCO和Ficat分期

ARCO分期

0骨组织活检符合缺血坏死，其他检查均正常

Ⅰ骨扫描或MRI不正常

A头损害15%(MRI检查)

B头损害15%-30%

C头损害30%

ⅡX线检查头呈斑点状、硬化透明区，无塌陷，臼正常，骨扫描、MRI异常

Ⅲ新月征

A新月征15%，塌陷2mm(X线测定)

B新月征15%-30%，塌陷2-4mm

C新月征30%，塌陷4mm

ⅣX线股骨头扁平状，关节间隙变窄，臼硬化，囊性变骨

改良Ficat分期

0期无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常

I期有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常

IIa期有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化

IIb期过渡期,平片见头变扁、新月征

III期有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷

IV期有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常

有学者提出用CT三维重建坏死体积，以股骨头三柱结构为基础，以坏死灶占据的三柱结构情况，选用MＲI或CT扫描冠状位正中层面。

M型(内侧型)坏死灶占据内侧柱;

C型(中央型)坏死灶占据中央柱;

L1型(次外侧型)坏死灶占据外、中及内侧柱，但外侧柱部分存留;

L2型(极外侧型)坏死灶占据外侧柱，中央、内侧柱存留;

L3型(全股骨头型)坏死灶占据全股骨头。

保髋手术

手术方法：自大转子部位穿入导针至股骨头下区后,根据患者股骨直径,选用内径为8～12mm的环钻顺导针经股骨颈钻入股骨头内,深度应至距关节软骨5mm处。减压后,形成的骨隧道可直接缝合,也可植入自体松质骨和/或骨诱导或骨传导基质

机理：患者股骨头内血流减少且常伴骨内压增高,CD能降低髓腔内压力、

刺激血管新生并减轻髋关节疼痛

Hungerford首次报道，Smith等等做了随访报道其拥有较高成功率

Mont及Yoon等分期与CD的临床疗效有明显关联

Lavernia等研究表明坏死范围和部位与CD的成功率无关。

松质骨移植

打压植入松质骨后,可以恢复股骨头球型外观,对早期塌陷的股骨头坏死患者

有较好的疗效。国内左伟等研究发现经股骨头颈部开窗打压植骨术治疗ARCOⅢa期患者可获得良好临床疗效，ARCOⅢb期及L2、L3型患者术后临床失败率较高。

带血管蒂的骨移植

1.旋髂深动脉带蒂髂骨瓣

2.旋股外动脉带蒂髂骨瓣

3.旋股外动脉横支带蒂大转子骨瓣

应用带血管蒂髂骨瓣移位治疗股骨颈骨折术后ANFH具有操作简便、血供恢复确切、可提供新生骨等优点，疗效较好。带股方肌蒂骨瓣移植术治疗股骨头坏死的疗效良好,远期效果与坏死期别有关，适用于Ⅱ期和Ⅲ早期的年轻患者。

手术方法

带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植

改良髋部前外侧切口（Smith-Peterson切口）

1.腹股沟中点触摸股动脉搏动，于股动脉外缘寻找、显露旋髂深血管切开腹外斜肌鞘,并沿其走行游离至髂骨内缘，结扎旋髂深动脉血管进入腹内斜肌和腹横肌的肌支分支在旋髂深血管进入髂骨约2～3个营养分支后于髂前上棘后方约3cm处切取3cm×1cm×1cm大小带旋髂深血管蒂髂骨块以能见到骨块断面有鲜血溢出为佳，用生理盐水纱布包好骨块备用。

2.于股骨颈前方凿除部分皮质，做成3×1×1cm骨槽，检查见所取髂骨块骨断面出血活跃,将带旋髂深血管蒂髂骨穿缝匠肌下隧道嵌入骨槽并压紧。此时应当注意血管蒂是不能扭转。

优点

带血管蒂髂骨瓣后血供丰富，促进了骨折愈合，防止股骨头塌陷；对股骨近端血运破坏小，不破坏股骨头颈的重要结构，术后发生骨不连和股骨头缺血性坏死的概率低不影响以后其他的治疗方法，如髋关节置换术的施行；旋髂深动脉解剖位置恒定，手术方法容易掌握，手术时间较短，疗效确切，临床并发症少。

带血运的肌蒂骨瓣

解剖位置恒定，它具有带血管蒂与肌蒂的双重血供可改善局部血供、加速骨的爬行替代、促进骨折愈合，骨块又可填充粉碎骨折所形成的骨缺损，增加稳定性；

目前临床上报道使用的有股方肌、缝匠肌、阔筋膜张肌骨瓣等。

（吻合血管的游离骨移植）

（吻合血管的游离腓骨移植）

张长青改良手术

吻合血管游离腓骨治疗ONFH手术方法设计髋前部小切口长8~10cm，从阔筋膜张肌和缝匠肌间隙显露股直肌头切断并且翻转股直肌头即可显露旋股切开关节囊从股骨颈部进行开窗清理坏死骨及吻合血管等操作，该术式简化了手术步骤移植腓骨较短（多在10cm以内），减少了手术创伤缩短了手术时间虽然股骨颈开窗可能会增加股骨颈发生骨折的风险但纳入文献中未发现股骨颈骨折。

手术方法：

（一)取对侧小腿中上1/3处外侧切口,沿腓骨长、短肌与腓肠肌和比目鱼肌间隙达腓骨。游离腓骨长、短肌起点,保留少许骨膜外组织,在腓骨小头下5cm处线锯切取腓骨6～8cm,向外牵拉腓骨,剪开骨间隙及部分肌组织,即显露腓骨动、静脉。保留血管及腓骨相应长度,剪断结扎。

(二)吻合血管的游离腓骨移植部取Smith-Petersen切口,纵行切开关节囊,切除清理股骨头周边增生变形的骨赘和炎性增生的滑膜及软骨下的血管翳组织。股骨颈前外侧凿成与腓骨外径相应的骨槽,沿骨槽向股骨头部延伸凿成骨洞,在“C”臂式X线机监视下骨洞深度直达股骨头软骨下区,即骨坏死囊变区,进行凿刮处理后,取大转子区或髂骨松质骨碎屑进行坏死区填塞,然后将带血管蒂腓骨远端插入股骨头骨洞内,余部嵌入股骨颈骨槽内,用1枚螺丝钉固定腓骨于大转子处。腓骨动、静脉与旋股外动、静脉进行显微吻合,手术平均时间3小时左右。陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死,骨折未愈合者同时行内固定或外固定。术后皮牵引3～4周。

优势

腓骨为坚质骨,术后不易吸收,可长时间刺激植骨区成骨细胞,激发股骨头坏死区的血运重建和组织修复。而且植入的腓骨与股骨头颈部愈合后可以起到柱状支撑作用,预防和阻止股骨头进一步塌陷与变形。将腓骨血管滋养孔的对侧骨膜纵行切开,一方面可使腓骨与股骨头颈部直接接触,容易愈合;另一方面可使腓骨骨膜呈扇状覆盖在股骨头颈部。覆盖骨膜不含有丰富的成骨细胞,而且密布覆盖动脉的弓状血管,血液循环极为丰富,待血运恢复后,不仅成骨活跃,而且新生毛细血管增生也比较显著。对于游离腓骨植入的确切位置,目前仍无定论。

治疗原理:是通过截骨使坏死区偏离负重轴线。最早应用于股骨头AVN的治疗方法,向前旋转截骨术(Sugioka截骨术)、向后旋转截骨术、多种角度截骨术。

张念非:经股骨粗隆旋转截骨术可用于选择性治疗股骨头坏死,即坏死区位于负重面，股骨头未被坏死累及面大于13/,FcatⅡ期和期早期的中青年(45岁)患者。后旋及加大旋转度效果更好。

第一截骨面大粗隆截骨

第二截骨面大粗隆截骨面离粗隆窝线约1.0一1.5cm处与股骨颈轴线垂直插人2枚克氏针,摄片证实方向无误。沿克氏针指向小粗隆做截骨

第三截骨面最好选择在紧靠小粗隆上指向第二截骨面做截骨

塌陷前期的ON-FH患者的疼痛和关节功能受限症状，很大程度是由关节腔内病变引起，使用髋关节镜消除病变滑膜，冲洗关节腔，摘除游离体，刨削退变的关节面，能改善早期ONFH继发的髋关节骨性关节炎和滑膜组织病变的刺激症状延缓软骨面塌陷时间。

方法

镜下清理增生的滑膜绒毛，避免其对软骨的异常刺激。联合髋关节镜的联合应用，可以解除关节内的病变。髋关节清理加小直径多孔道髓心减压是我们基于股骨头坏死关节内外病理改变提出的新的治疗方法，也是目前较理想的姑息治疗方法。此手术操作简单、手术创伤小、初步疗效满意。

联合髋关节镜的联合应用，可以解除关节内的病变。髋关节清理加小直径多孔道髓心减压是我们基于股骨头坏死关节内外病理改变提出的新的治疗方法，也是目前较理想的姑息治疗方法。此手术操作简单、手术创伤小、初步疗效满意。

磷酸三钙多孔陶瓷（ＰＴＣＰ）是无机骨替代材料的一种。由于其成分（钙－磷复合粒子）与正常骨组织相似，且具备一定的降解性及多孔结构，因此，其具有生物强度大、为成骨细胞生长及新生骨组织的长入提供适宜的三维空间等优点而被广泛应用于临床。

吴术红等研究发现ＰＴＣＰ植入治疗６０岁以下ＦｉｃａｔⅢ期非创伤性股骨头坏死患者疗效满意，可有效改善患者生存状况临床报道较少，实验发现，磷酸三钙组术后12周时磷酸三钙多孔生物陶瓷大部降解吸收，为新生骨替代，具有天然松质骨易于降解吸收的优点，但骨组织密度不均，部分空腔仍存在，空腔内充填纤维肉芽样组织。其成骨效能不足以修复股骨头这一特殊部位的坏死缺损。骨髓间充质干细胞与磷酸三钙多孔生物陶瓷复合后增强了其修复能力，具有修复股骨头这一特殊部位的缺损坏死的能力。

原理：Trueta等提出额外的血运系统是刺激骨修复的重要条件这一理论，其研究发现坏死骨的修复表现为新生血管形成或血管再通从而形成新的血液循环系统动静脉血管作为提供血运的直接载体，成为治疗ONFH的移植物选择之一由于血管束植入术将通畅的血管网植入坏死区，直接为局部带来新的血液循环，因此相较于带血管蒂的骨移植及带肌蒂的骨移植，其带来的血运更加充足。先从股骨颈到股骨头钻一条或两条骨性隧道，再把游离出来的旋股外侧动、静脉血管支植入。

优势

微创恢复快

自体血制作安全性高

治疗周期短，住院周期3-5天

费用少，约-元

临床治疗及相关报道，有效率在80%

采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管,行高选择性股骨头供血动脉的DSA检查及药物灌注干细胞，移植局部植入含有间充质干细胞(MSCs)的自体骨髓将有助于骨坏死的修复。通常认为来自骨髓中的骨髓间充质干细胞(BMSCs)的成骨分化能力比来自其他组织的MSC分化能力强，因此BMSCs成为了干细胞移植治疗ONFH的首选。

目前此类技术应用较少，临床疗效尚待观察。

结论

成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(年版)

中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组ONFH选择治疗方案，应根据病变分期、分型、年龄、职业及对保髋手术的依从性、医院条件、医师技术等全面考虑，个体化选择。综合文献可得出：

(1)Ⅰ、Ⅱ期，M型。随访、观察或安慰性治疗。

(2)Ⅰ、Ⅱ期，C型。髓心减压或病灶清除，自体骨髓移植或打压植骨术。

(3)Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，带血管或带血运植骨术，或打压植骨术，。

﹤35岁，可选择内翻截骨术。

(4)Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3型。病灶清除支撑植骨(带血管或带血运骨移植)

或打压植骨，L2型、﹤35岁，可选择经股骨转子旋转截骨。

(5)Ⅲ期。﹤50岁，以保髋为主，方法同(4）

德国S3指南（由德国骨创伤学会、放射学会、理疗康复和骨学会联合建立）

保留髋关节手术：手术时机、理论依据及适应证

1.证据表明，ARCO分级1~3级的患者可接受或试行保留髋关节手术治疗。

（证据等级：2+，推荐等级：强）

2.不存在所谓最优手术方式。手术类型需根据股骨头病变（坏死）状况而定。

（证据等级：2++，推荐等级：强）

3.需要对病变早期的N-ANFH患者

（潜在可逆期，ARCO1级或ARCO2级的非可逆早期，股骨头内侧或中央部坏死＜30%）

采取股骨头中心减压

（证据等级：2++，推荐等级：强）

4.对于ARCO3级但具备股骨头减压适应证的患者，可考虑为其进行短暂减压，以缓解症状。

（证据等级：2++，推荐等级：强）

5.相较于单纯的股骨头减压，使用股骨头减压联合阿仑膦酸钠治疗可能会缓解疼痛以及延缓病情进展。

（证据等级2+，推荐等级：中）

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