心基础严晓伟教授难治性高血压诊断治
来源：心血管
高血压是目前全世界面临的公共健康问题，是心血管疾病发病率和病死率居高不下的主因之一。年我国心血管疾病报告显示，我国18岁以上人群高血压患病率为18.8％，且近几年各地的高血压患病率都呈上升趋势1。难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压，是一种特殊类型的高血压，其流行情况目前国内尚无确切的临床研究数据，国外数据显示RH约占高血压人群5％-30％2，RH患者比非RH患者心血管事件发生率高50％3，常伴较严重的靶器官损害，发生心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全、脑卒中的危险增高，预后较差。然而，影响血压未能达标的因素较多，给RH的诊治带来了一定的困难。医学网转载请注明1难治性高血压的定义医学网转载请注明在改善生活方式的基础上，合理应用了可耐受的足量3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压4-7。医学网转载请注明2导致患者血压未适当控制的原因医学网转载请注明对难治性高血压诊断的研究发现，对大多数血压未能适当控制的患者来说，存在很多影响血压有效控制的因素，而真正的难治性高血压只占其中一部分8。认真寻找和识别这些影响因素有助于对患者血压的控制。在诊断RH的过程中，需除外下列因素的影响。医学网转载请注明2.1不良生活方式①肥胖：肥胖患者交感神经兴奋性高、钠离子排出障碍和肾素血管紧张素醛固酮系统活性增强等9，常有胰岛素抵抗，高胰岛素水平可导致平滑肌增厚、外周阻力增加，使其血压难以控制。有研究表明肥胖患者使用药物降压效果常不佳10。②摄盐过量：过量摄入盐会直接升高血压，同时影响降压药物的疗效，这在老年人、慢性肾病患者、非洲后裔中尤为突出11。③饮酒：饮酒在增加高血压风险的同时，还会使高血压的治疗难度增加。医学网转载请注明2.2假性难治性高血压①血压测量有问题：血压测量不规范可致血压异常升高2。部分患者则可能由于严重的动脉粥样硬化和钙化，在测量血压时需克服较大阻力才能使肱动脉被压扁以致血压测量值偏高。②白大衣高血压：指由于环境、心理等因素的影响，患者的诊室血压升高，但自测血压及24h动态血压正常4。③依从性差：因经济问题、治疗方案较复杂、对医嘱缺乏理解、药物不良反应、耐受性差等未能按医嘱服药。医学网转载请注明2.3药物源性由于服用非降压药物，影响降压药物疗效是导致血压未能控制的潜在原因，如非麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药、选择性COX-2抑制剂、拟交感胺类药物、兴奋剂、过量酒精、口服避孕药、糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、天然甘草、中药成分（麻黄）等均有可能对降压药物造成影响4。医学网转载请注明2.4继发性高血压继发性高血压原发病未得到有效控制也是血压未能控制的原因之一，常由以下疾病引起：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾实质病变、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、糖尿病等。也可继发于其他少见疾病：包括主动脉缩窄、甲状旁腺功能亢进及颅内肿瘤等。医学网转载请注明2.5精神因素随着社会发展，生活节奏加快，尤其生活及工作压力较大，可因精神因素导致血压的升高，如紧张、焦虑、愤怒和抑郁等精神压力持久不消除，易促发高血压，成为血压未能控制的原因之一6。医学网转载请注明3难治性高血压的病因及机制医学网转载请注明3.1遗传因素部分RH患者有家族史，但至今关于遗传方面的研究比较有限。Hannila-Handelberg等12发现部分RH患者的上皮细胞钠通道βENaC、γENaC亚单位突变。Givens等13研究发现CYP3A5基因与美国非裔RH发生有关。医学网转载请注明3.2病理生理学机制基本病因及神经体液机制等因素的共同作用，参与RH的维持与进展。其中，多种因素共同影响交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统激活是其重要的发病机制之一4。此外，肾脏交感神经活性亢进，使肾素水平增加，同时也进一步激活RAAS系统3。医学网转载请注明4难治性高血压的诊断方法医学网转载请注明因此，难治性高血压应与未适当控制的高血压进行区别。正确的血压测量不仅是诊断RH的基本方法，也是评估降压疗效的重要手段。医学网转载请注明4.1诊室血压测量患者排空膀胱，安静休息5分钟，30分钟内无吸烟、饮咖啡和茶，测量坐位上臂血压，连续测量2次，每次至少间隔1-2分钟，若2次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。医学网转载请注明4.2家庭自测血压7,14家庭自测血压≥/85mmHg者为血压控制不良，建议患者采用上臂式血压计连续测量2周。家庭自测血压不仅可以除外白大衣高血压，也是在调整治疗方案后评估降压疗效的重要手段。医学网转载请注明4.小时动态血压监测15目的是了解24小时血压的波动以及增高的情况，排除白大衣高血压。此法诊断高血压的标准：全天(24小时)＞/80mmHg，白昼＞/85mmHg，夜间＞/70mmHg，且要全天24小时监测有效次数达到85％以上为有效检测。24小时动态血压监测还有助于了解患者夜间血压的控制情况，以及血压晨峰等特殊形态的存在。医学网转载请注明5难治性高血压中继发性高血压的鉴别医学网转载请注明对所有RH在排除未适当控制高血压、依从性差、血压测量等问题的基础上，均应该警惕继发性高血压的可能性。近年由于对高血压病因认识的深入及临床诊断技术的提高，继发性高血压的检出率明显增高。继发性高血压的血压水平较高，多种降压药物联合使用仍难以控制，需针对病因治疗方可使血压得到明显的控制甚至恢复正常水平。医学网转载请注明考虑继发性高血压时需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压，要针对性地做相关检查。病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。医学网转载请注明6难治性高血压的治疗医学网转载请注明由于RH患者同时伴有多种危险因素，其心血管疾病风险也显著增加，需根据患者心血管总危险度，综合干预，治疗方式也多样，根据患者具体情况制定个体化治疗措施。一些患者存在的因素如慢性肾功能不全、抑郁焦虑症、过量摄盐、大量饮酒、糖皮质激素治疗等，是导致血压不能控制的主要原因，虽然这些患者不是严格意义上的RH，但在临床处理过程中，临床医生又必须面对其血压的“难治性”。当这些因素不可能去除时，从治疗的角度来说，这些患者是否可以看成是“难治性”高血压患者。医学网转载请注明6.1矫治不良生活方式医学网转载请注明矫治不良生活方式包括减轻体重，低盐低脂饮食，限酒，增加体力活动，同时注意心理调节，减轻精神压力等7。TRIUMPH试验16提出对于矫正RH患者不良生活方式的要求更高，各项措施要求更为严格，显示强化措施为：①食物多样化，营养平衡；②总摄入量要与运动消耗相平衡，每日30分钟左右的中等强度活动，保持健康体重，使体质指数维持在18.5-24kg/m2，腰围男性＜90cm，女性＜85cm；③低盐低脂低胆固醇饮食，每天脂肪总量不超过总能量的30％，每天烹调油量控制在20-30g，每天胆固醇摄入量不超过mg；④限盐补钾，每日摄入食盐不超过6g（极少数患者可能需要控制到每日3g），摄入钾70-80mmol/L；⑤限酒，不饮酒或适量饮酒，建议男性每天饮酒量(酒精)不超过25g，女性或较低体重者减半，必要时完全限酒；⑥戒烟：限烟并避免被动吸烟；⑦作息合理，精神放松，保持良好的心态，有精神问题要及时看心理医生。医学网转载请注明6.2药物治疗医学网转载请注明应首选指南推荐的联合治疗方案，根据降压药物药理学原则和临床经验进行调整，基本原则就是联合使用药物间作用能够互补、不良反应能相互抵消的不同类型和作用机制的药物，阻断血压增高的所有可能机制。由于RH患者常伴容量潴留而致血压难以控制，因此需联合使用有效的利尿剂，而对于已接受多种药物联合治疗者，加用盐皮质激素受体拮抗剂，可进一步降低血压水平，且安全性及耐受性较好，但需监测血钾，PATHWAY-2研究显示螺内酯对RH的血压控制率几乎达到60％17，为RH治疗提供有力的支持。新型降压药物阿利克仑是一种肾素抑制剂，研究显示其有明显的降压效果18。另一种新型的抗高血压药物内皮素受体拮抗剂，成为近年来的研究热点，内皮功能失调、器官损害与内皮素系统的失调有关，该类药物对健康人群及高血压患者均有降低血压的作用19，同时可以改善血管内皮功能，减轻纤维化及逆转血管重构。选择性内皮素受体拮抗剂达卢生坦的血管扩张效应较强，一项随机、双盲、安慰剂对照的研究结果显示20，达卢生坦对平均收缩压和平均舒张压的降低水平与剂量相关，其常见的不良事件是轻、中度的体液潴留和水肿，严重者可出现心力衰竭。医学网转载请注明6.3介入治疗医学网转载请注明6.3.1颈动脉窦压力感受器刺激装置植入术其原理是植入的脉冲发生器刺激颈动脉窦压力感受器，出现反射性血压下降，由此可达到降压的目的。Rheos系统是目前临床上采用的颈动脉窦压力感受器刺激装置。研究显示，Rheos系统对RH患者有持续的降压效果21。Scheffers等22在欧洲多中心进行的Rhoes系统治疗高血压研究及在美国50个高血压诊疗中心开展的Bisognano试验23均显示Rhoes系统降压效果显著。但是这些研究均为小规模临床试验，其疗效和安全性尚需通过更多的随机对照试验确证。单侧颈动脉窦刺激治疗、电刺激优化及Rheos系统简化等将成为进一步值得宝宝白癜风能治好吗北京治疗白癜风需要多长时间
