肾动脉狭窄的诊断与治疗
肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的可纠正病因。它能导致容量增大、充血性心脏衰竭恶化、“发亮性”肺水肿。它在慢性肾功能不全和肾衰竭终末期的某些特定患者中起着重要的作用。肾动脉狭窄引起的高血压可以加重其他血管疾病的不良预后。在肾动脉狭窄中，神经激素的升高可以引起内皮功能障碍，并且加重全身性血管疾病。因此肾动脉狭窄是对任何一个血管疾病患者治疗中都应考虑的一个重要问题。
什么是肾动脉狭窄？
肾动脉狭窄（renalarterialstenosis，RAS）是指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄（≥50%）。一般来说，肾动脉狭窄50%时，才会影响肾脏的血液灌流；70%时则会明显减少肾血流量。肾动脉狭窄引起肾缺血，可导致两种严重后果：肾血管性高血压（RVH）和慢性缺血性肾病（CIRD）。所谓慢性缺血性肾病，是指任何原因引起的肾小球前的大、中、小动脉狭窄或阻塞（≥60%），肾血流动力学显著改变而致肾小球滤过率（GRF）减低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。
肾动脉狭窄的病因
1.动脉粥样硬化，中老年人多见。动脉粥样硬化所占比例在不断增加，已跃居为肾动脉狭窄的首要病因。
2.肌纤维肌发育不良（fibromuscularhyperplasia），青少年多见。
3.动脉炎（大动脉炎综合征、结节性动脉周围炎），青年、女性多见。
4.肾动脉内血栓形成或栓塞。
5.外伤血肿或肾内外肿瘤如神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉及其分支。
6.胶原性血管疾病。
7.创伤。
8.移植后或放疗后狭窄。
肾动脉狭窄的临床表现
1.肾血管性高血压：
①高血压进展迅速，舒张压明显增高，并可表现为恶性高血压。
②有时腹部可闻及血管杂音：高调、粗糙收缩期或双期杂音。
③彩超可见患肾缩小（两肾长径相差1.5cm以上）
④低钾血症：血浆醛固酮增多
⑤尿改变轻微：轻度蛋白尿，少量红细胞及管型
⑥单侧肾动脉狭窄后期高血压导致对侧肾损害时，或双侧肾动脉狭窄时可出现肾功能进行性减退。
2.缺血性肾病：
①常见于具有多部位动脉粥样硬化表现的老年人，可伴或不伴高血压（常为近期出现或加重的难治性高血压）。
②肾功能进行性减退：肾小管浓缩功能损伤出现较早，夜尿增多、尿比重及尿渗透压减低，之后出现肾小球功能受损，血肌酐升高、肌酐清除率下降等。
③轻度尿改变：轻度蛋白尿、少量红细胞尿及管型。
④肾体积渐进性缩小
3.大动脉炎的表现好发于青年女性。由于胸腹主动脉病变可导致上肢收缩压明显高于下肢；下肢发生缺血症，如肢体发冷、麻木、酸痛、无力抑或间歇性跛行。还可出现主动脉弓分支病变引起的无脉症（一侧或双侧）或脑缺血的症状。大动脉炎活动时可有发热、血沉增加、嗜酸性粒细胞增高等表现。
4.低钾血症为继发性醛固酮增多症所致。
肾动脉狭窄的诊断
众多研究推荐的线索有：
（1）30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者；
（2）腹部、腰部可闻及血管杂音；
（3）顽固性高血压、恶性高血压，或以前稳定的高血压突然恶化；
（4）反复发作的高血压；
（5）不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人；
（6）伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中；
（7）高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时，对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达2~3倍以上，则几乎可肯定合并有本病；
（8）3~4级高血压视网膜病变；
（9）一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.5~2.0Cm；
（10）反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往经验表明，冠心病患者约有16%伴RAS，而高龄、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。
肾动脉狭窄的检查
1.放射性核素检查
2.超声诊断B超检查：为无创伤性.，同时简便、安全、廉价。如发现一侧肾脏的长径小于正常值1.5cm，则很可能为单侧肾动脉狭窄所致。
3.磁共振及螺旋CT检查为无创伤性、简便的诊断方法，诊断的敏感性和特异性均在90%以上。
4.血管造影：是确诊肾动脉狭窄的最可靠方法。
5.卡托普利试验判断RAS活性。
肾动脉狭窄的治疗
肾动脉狭窄治疗主要包括：①通过药物治疗控制高血压，以防止高血压引起的各种并发症。②通过血管介入治疗或外科手术治疗纠正（或消除）肾动脉狭窄，恢复肾血流，保护肾功能。
（一）肾血管介入治疗
肾动脉狭窄介入治疗主要包括：经皮腔内血管成形术（PTA）和肾动脉内支架植入术（PYRAS）。术者在x线透视引导下，从股动脉经皮穿刺，将带气囊的导管直接送入狭窄的肾动脉处，然后加压使球囊扩张数次，直到狭窄的两端压力差消失，狭窄的部分被满意扩张。PTA术前常规服用钙通道阻滞药以预防肾血管痉挛，术中肝素抗凝，术后服用阿司匹林～mg/d，持续半年或更长时间，以防止血栓形成。PTA术后并发症约3%-10%，主要为穿刺部位出血、损伤动脉致血管穿孔或破裂、肾动脉壁斑块破裂出血豉血栓形成或栓塞、发生急性肾梗死以及肾功能急剧恶化等。
单纯球囊扩张手术成功率相对较低，术后6个月再狭窄率高，并难以处理肾动脉开口处病变。随着介入技术的进步，血管介入治疗已由最初单纯球囊扩张发展到球囊预扩张后支架植入或直接支架植人等，支架的品质也不断提高。血管介入治疗临床应用范围扩大，适用于各种病因引起的肾动脉狭窄（包括纤维肌性发育不良者）及肾动脉开口处狭窄病变。目前血管介入治疗肾动脉狭窄的技术成功率可达95%以上，高血压控制率约60%，肾功能改善率15%～50%。术后6个月再狭窄率为25%-33%，主要原因有新生内膜增生、扩张后的动脉弹性回缩及动脉粥样硬化再发。
（二）外科手术治疗
适用于肾动脉狭窄介入治疗失败、多分支狭窄或狭窄远端有动脉瘤形成及肾动脉起始部狭窄等情况。手术治疗包括肾血管重建术（肾血管旁路移植、搭桥）、动脉内膜切除术（剥脱术）、自身肾移植术等。如上述治疗无效，血压难以控制者，可作病肾切除术。若病例选择适当，手术治疗的近期有效率可达85%～95%，但据以往的临床观察，其远期疗效与介入治疗无显著差别。手术治疗创伤大，需全身麻醉，对术者心、肺、脑等脏器功能尚有一定要求，临床应用受到一定限制。
在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及操作安全性高等优势，但尚存在一些并发症，如造影剂肾病、术后再狭窄及胆固醇栓塞等。手术治疗对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比介入治疗更有效，高血压治愈或改善率更高，但创伤大，对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率（2%一6%）较其他方案高，仍可能出现术后再狭窄等。总体来说，一般主张首选介入治疗，介入治疗失败或无效、多分支狭窄等情况则采用手术治疗。
（三）药物治疗
肾动脉狭窄的药物治疗主要是降血压治疗，通过控制过高的血压，减缓肾脏病变进展.防治高血压引起的各种并发症。单侧肾动脉狭窄，降压治疗对病肾的保护效果多不明显，但可使对侧无血管病变的肾脏获益。双侧肾动脉严重狭窄，血压常难以控制，血压降低又可能导致肾功能下降，而成为临床药物治疗的难点。
白癜风治疗需多少钱治愈白癜风费用