天坛周记middot第期颅内椎

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第期

术者：左光银杨明贾白雪江裕华马宁

单位：首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，男，因“突发言语笨拙、右侧肢体无力5天”入院。

医院，头部MR：脑干新发梗塞(图1A，B)。头部MRA：椎动脉颅内段及基底动脉下段未见显影，基底动脉中远段经前循环代偿显影(图1C，D)。

图1

DSA:前循环造影见双侧后交通动脉开放向后循环代偿，返流至基底动脉中段（图2A-D）。后循环造影显示右椎动脉V4段发出右PICA后显影欠佳，右PICA向双侧小脑半球供血；左椎动脉优势，左椎动脉V4段及基底动脉近段未见显影（图3A-D）。

图2

图3

高分辨核磁：左椎动脉V4段及基底动脉下段管腔消失，右椎动脉V4段管腔纤细（图4A，B）。

图4

既往：吸烟史30年，戒烟8年。查体：言语笨拙，构音障碍，吞咽困难，右鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌力4级，右侧Babinski征阳性。

病后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗。

诊断

颅内椎基底动脉闭塞

术前讨论

结合患者病史及相关影像学检查，双椎动脉V4段基底动脉下段闭塞性疾患为本次发病责任血管。高分辨核磁显示右椎动脉V4段管腔纤细，左椎动脉为优势椎动脉，考虑行经左椎动脉行闭塞再通手术治疗。相关风险：微导管及微导丝不能通过病变，医源性夹层，动脉破裂，穿支损伤，急性血栓形成，术后过度灌注等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，置入6F鞘，造影显示右椎动脉V4段重度狭窄或发育不良，左椎动脉V4段至基底动脉下段闭塞（图5A，B），将6F导引导管送至左椎动脉V2段，路径图下沿导引导管送入Synchro微导丝（0.″，cm）结合SL-10微导管通过闭塞段至左小脑上动脉，撤出微导丝经微导管造影确认位于真腔（图5C），交换技术送入Transend微导丝（0.″，cm），沿微导丝送入Gateway（2.0mm×15mm）球囊至椎基底动脉汇合处加压至球囊完全充盈（图5D），缓慢抽瘪球囊，造影显示基底动脉血流未恢复（图6A）。再次扩张，造影显示仍未开通（图6B）。经微导丝送入Rebar-18支架导管，撤出微导丝沿微管送入SolitaireAB（6.0mm×30mm）支架，释放于左椎动脉V4段至小脑上动脉开口，再次造影，见血流恢复，管腔内多处充盈缺损，血管壁不光滑（图6C），动脉内缓慢推入替罗非班5ml，静脉内持续泵入2ml/h，观察40分钟，间断造影，见前向血流逐渐变好，血管壁较前光滑，分支显影清晰，残余狭窄约20%（图6D），解脱支架，结束手术。

图5

图6

术后第9天头部CTA：椎基底动脉通畅，未见明显狭窄及充盈缺损（图7A，B）。

图7

讨论

本例处理椎基底动脉闭塞，病变节段较长，狭窄合并血栓形成，两次球囊扩张后不能开通血管，遂将Solitaire取栓支架置于闭塞处见血管开通，前向血流较差，给予替罗非班持续泵入，观察过程中见前向血流逐渐恢复TICI3级，残余狭窄20%，给予支架解脱，术后第9天复查见血管通畅良好。本例患者长期疗效还有待随访观察。

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