迟发性脑梗死与颅内大动脉的脑血管痉挛相关

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来自法国巴黎H?pitalLariboisière神经影像及介入科的Marc-AntoineLabeyrie等人开展了此项研究，目的是通过将迟发性脑梗死(delayedcerebralinfarction,DCIn)作为迟发性脑缺血的特异性标志物，并通过对DCIn发生时远端动脉的VSP进行定量分析并进行基于区域的比较，以评估迟发性脑缺血和VSP之间的相关性。

————摘自文章章节

研究背景

据报道，10%-30%的急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH)患者出现迟发性脑缺血，是不良结局的主要决定因素之一。许多疗法旨在预防迟发性脑缺血，但其疗效仍未得到证实。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH)后迟发性脑梗死(delayedcerebralinfarction,DCIn)是否由大动脉血管痉挛(vasospasm,VSP)造成目前仍存在争议；一部分涉及颅内小动脉的替代机制已被描述，并且一些报告表明VSP并不是迟发性脑缺血的必要条件或充分条件。此外，当考虑临床结局时，以VSP为靶点的治疗仍然令人失望。不伴严重VSP的迟发性脑缺血的发生率在文献中存在很大的变异性。用于定义迟发性脑缺血并将其与VSP相关联的标准不同可能可以解释为什么该主题仍然存在争议。

研究方法

研究者对年1月至年12月期间其所在机构治疗的例连续aSAH患者的临床和影像学数据进行回顾，排除了因早期脑损伤而于发作后4天内死亡或影像学不足的患者。DCIn定义为发作后3-21d内发生的任何脑梗死，与其他特定原因无关。在DCIn患者中，在24小时内评估DCIn周围每条脑动脉直至第其二段末端的血管痉挛。大动脉血管痉挛计算为发生DCIn后24小时内DSA上每条主要颅内动脉直至第二段末端的最小管腔直径（DSA不可用时CTA）与这些动脉节段在初始动脉成像中的管腔直径（如果DCI，发生时缺少初始动脉成像的数据则使用晚期随访成像）的变化百分比。DCIn和血管痉挛分析设盲。采用kappa相关检验测定DCIn判定的评定者间一致性。研究流程图见图1。

图1.研究流程图。

研究结果

结果显示，在11%的患者中发现了DCIn（评定者间κ=0.90，CT扫描=%，随访MRI=91%）。在个动脉区域中对血管痉挛进行了量化，包括66个DCIn区域和个无DCIn区域（DSA=93%，CTA=7%）。DCIn和非DCIn区域的单变量比较见表1所示。

表1.DCIn患者（n=39）中有DCIn和无DCIn（n=）区域中VSP的单因素比较

DCIn区域的血管痉挛比非DCIn区域严重（60%[55-69]vs20%[0-50],P0.)。血管痉挛以“剂量依赖性”方式与DCIn相关（趋势P=0.)。在针对“VSP强化治疗”进行校正后，该相关性仍然显著（趋势P=0.）。每个DCIn区域的血管痉挛≥50%，其中39%仅仅与远端动脉节段血管痉挛相关。远端动脉中血管痉挛占优势的示例见图2。特定患者中，只有9%的非DCIn区域的血管痉挛≥DCIn区域的血管痉挛。

图2.VSP以右侧大脑中动脉远段节段为主的患者示例。在蛛网膜下腔出血的头几天内（A和B）以及迟发性脑梗死（C和D）的24h内，右侧颈内动脉(ICA)的正面(A和C)以及侧面(B和D)血管造影片。VSP计算为这两个时期之间的最大动脉狭窄。在该患者中，VSP以远端节段为主：颈内动脉(VSP=0%)、M1(VSP=20%)、M2前部（双白色箭头）(VSP=50%)和M2后部（三白色箭头）(VSP=50%)。

研究结论

最后，研究结果表明，严重的血管痉挛和DCIn之间密切相关。血管痉挛大于等于50%是发生DCIn的必要条件（尽管并不总是充分）。约40%的DCIn区域以远端血管痉挛为主。该研究发现表明仅有微血管改变可能不足以导致DCIn。综上，严重的血管痉挛和DCIn之间的必然联系支持以下观点：大动脉血管痉挛（尤其是远端节段）可能是DCIn的主要决定因素和潜在的治疗靶点。作者也指出，虽然该研究不能排除大血管和微血管变化的关联，但它强烈质疑以下观点：不伴大血管变化的微血管改变可能足以导致局部缺血。因此，进一步验证针对大动脉血管痉挛的疗法可能有助于证明大动脉血管痉挛在DCIn中的作用。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

李磊医师

同济医院

审校

赵瑞副教授

医院

终审

许奕教授

医院