如见色素异常,莫忘ACD
表1原发性皮肤淀粉样变分类
01
历史
年，Morishima（森岛）首次描述了一名18岁的日本女性患者[3]。年，Eng等[4]首次报道了家族性ACD。年，Mahon等[5]总结48例患者，认为ACD系不完全外显的常染色体显性遗传。年，Yang等[6]发现GPNMB突变导致常染色体隐性ACD，且发现了6个无义或移码突变。02
病因和发病机制
1.GPNMB[MIM:]
GPNMB(glycoproteinnonmetastaticgeneB)即非转移性黑素瘤糖蛋白Ｂ，它是一种高度糖基化的I型跨膜蛋白。年作为肿瘤生长的调节因子首次从转移性黑素瘤细胞中分离出来，其在黑素细胞中高表达，部分定位于黑素小体、溶酶体和早期核内体，在黑素小体形成、自噬/吞噬、清除凋亡细胞碎片和炎症的负调节中起关键作用。GPNMB突变引起的ACD色素异常和淀粉样变性可能与增强或慢性的炎症反应、蛋白折叠错误、细胞碎片和蛋白质清除减少、角质形成细胞变性和黑素细胞存活有关[6]。
年，Yang等[6]发现大多数ACD是由于GPNMB基因突变所致（图2），呈常染色体隐性遗传；随后，又有学者在ACD患者中发现了GPNMB半显性突变，一些杂合子的半显性突变也表现出轻微的ACD表型（图3[7]）。
图2ACD淀粉样沉积物的组织病理学和免疫荧光分析
A、B色素沉着和色素减退处Fontana-Masson染色和刚果红染色，淀粉样物质在真皮乳头处沉积；C淀粉样物质（箭头)呈DAPI（蓝色)和角蛋白抗体（红色)强阳性，且与色素减退处相比，色素沉着处沉积物更多；D-F为C图放大图，白色虚线为基底膜，真皮乳头处淀粉样物质中未检测到GPNMB，表皮中的GPNMB染色较弱（D)；G正常皮肤中GPNMB染色较强
图3ACD患者，纯合子（A）和杂合子（B）表现为色素沉着伴色素减退斑，且杂合子个体的表型较轻2.紫外线
Moriwki等[8]认为本病对UVB的高度敏感，以及UVB照射后DNA修复缺陷可能是造成ACD的病因。3.其他
还有学者认为本病可能与摩擦、表皮损伤、免疫和其他因素有关[9]。03
临床表现
1.流行病学：罕见，截止年，文献报道仅49例[10]，多见于东亚和东南亚人（图4[11]），常于青春期前发病，家族性病例多见，家族性病例患者平均发病年龄在10岁之前，而散发病例患者的平均发病年龄为20岁之前[5]。图4已报道26例ACD的人群分布，其中亚洲病例最多2.病程：皮疹可持续数年，从最初出现到最终诊断的时间从4年到50年不等。
3.部位：常首发于躯干，也可首发于面部，后逐渐累及四肢，但四肢末端较少累及（图5[10]），且面、颈和手部等曝光部位较非曝光部位症状轻。
图5A胸部色素沉着伴色素减退斑；B趾甲色素沉着；C腘窝处色素沉着伴色素减退4.皮疹：弥漫、对称点状或网状色素沉着，伴散在的粟粒至黄豆大色素减退斑（图6[11]、图7[12]）。水疱（图8[13]）、掌跖角化（图9[14]）和色素性丘疹（图10[15]）罕见。图6ACD临床表现：A、B躯干分布的色素沉着伴色素减退斑；C面部和手部症状轻微图7先证者（1a、1b）及其哥哥（1c、1d）胸腹部、背部皮疹：对称性分布网状色素沉着斑，呈筛网状不规则分布粟粒至黄豆大的色素减退斑，界限清晰，边缘不规则，无萎缩及鳞屑
图8（A）下肢、（B）腰背部、（C）腰部有色素沉着伴色素减退斑；（D）上臂散发水疱
图9与掌跖角化相关的躯干色素沉着伴色素减退斑
图10（1a、1b）躯干网状色素沉着伴色素减退斑；（2a、2b）上臂近端多个色素沉着的角化性丘疹
5.症状：无症状或伴轻度瘙痒。6.合并症：可伴发多种疾病如糖尿病、高血压、结肠癌、先天性肺动脉狭窄、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、家族性地中海热、帕金森病等。04
皮肤镜
条纹状、单一的白色斑点，边缘不清，夹杂不同点状、球状或网状结构的褐色区域（图11[16]）。边缘模糊的白色斑点：这是由于入射光不能穿过角化过度处；点状、球状色素沉着：可能是由于基底层色素沉着、色素失禁所致；网状结构：表明存在表皮突；各种色素沉着和色素减退：显示出不同程度的角化过度，黑素分布不均，表皮突厚度不一。图11（a、b）躯干和四肢多发色素沉着伴色素减退斑；（c、d）皮肤镜下斑点为：椭圆形、圆形孤立白斑（红色箭头）、点状、球状色素沉着（蓝色箭头）、网状色素沉着（黑色箭头）、条纹状色素沉着（黄色箭头）、单一色素沉着（绿色箭头）；（e）组织病理学显示真皮浅层有淀粉样物质沉积（黑色箭头;HE染色）；（f）刚果红染色显示真皮乳头内无定形嗜酸性肿块（黑色箭头）；（g）淀粉样物质在偏振光显微镜下呈苹果绿双折射（黑色箭头，刚果红）05
组织病理学
组织病理主要表现为真皮乳头内小团块淀粉样物质沉积，刚果红（橙红色）或甲基紫染色（紫红色）阳性，刚果红染色在偏振光下呈现苹果绿双折射现象，可伴有棘层肥厚，表皮突延长，真皮中有轻度的炎症浸润，主要由血管周围排列的淋巴细胞和稀疏的嗜黑素细胞组成（图12[1]、图13[17]）。电镜下可见真皮乳头处粉样蛋白沉积物被向不同方向排列的胶原纤维包围（图14[2]）。ACD皮损中淀粉样物质的可能来源于角蛋白，因为这些物质在角蛋白染色时，呈阳性反应（图15[11]）图12A真皮乳头可见嗜伊红的无定形团状物质；B真皮沉积物刚果红染色呈阳性，偏振光下可见明显的苹果绿双折射；C免疫组化（高分子量角蛋白）证实了淀粉样物质来源于角质形成细胞
图13A表皮角质层呈网栏状角化过度，基底层黑素细胞增多，色素颗粒增多，真皮乳头层可见均质状嗜伊红物质沉积，真皮浅层血管周围有少量炎性细胞浸润（HE染色）；B表皮角化过度，基底层大量黑素细胞，真皮乳头层可见均一红染物质沉积，真皮浅层可见炎性细胞浸润（刚果红染色）
图14A全身色素沉着，并伴有背部大量色素减退斑；B真皮乳头可见刚果红染色阳性的无定形嗜酸性肿块。真皮内可见均匀增厚的胶原束（箭头所示）；C电子显微镜下可见真皮浅层的淀粉样物质沉积（箭头所示）被向不同方向排列的胶原纤维包围
图15A、B角蛋白染色：真皮乳头沉积物对CK34βE12和CK5/6呈强阳性反应（A.CK34βE12染色；B.CK5/6染色）。
06
诊断和鉴别诊断
目前尚无统一的诊断标准，ACD特征如下：1.青春期前发病；2.泛发的网状色素沉着和色素减退斑；3.皮肤萎缩和毛细血管扩张不明显；4.皮损主要位于躯干和四肢，5.手、足常不累及；6.无瘙痒或有轻微瘙痒；7.病情进展缓慢；8.皮损组织病理检查见真皮乳头内淀粉样团块物质沉积。ACD的鉴别诊断包括临床表现为色素异常性疾病（图1[1]）和其他淀粉样物质沉积的疾病（表1、表2[2]）。表2伴皮肤淀粉样物质沉积的系统性疾病其中，最需与异色病样皮肤淀粉样变（poikiloderma-likecutaneousamyloidosis，PCA）相鉴别。ACD与PCA临床表现非常相似，临床特点相互重叠，组织病理不容易鉴别，PCA的特征如下：1.皮肤异色病样损害；2.苔藓样丘疹；3.在色素沉着区和苔藓样皮损处可见淀粉样物质沉积；4.具有光敏性；5.身材矮小；6.其他特征如水疱或掌跖角化病。诊断延迟：在家族性和散发性病例中，从色素异常到诊断为ACD通常都有多年的延迟，这反映出ACD是一种认识不足的疾病。此外，由于色素异常基本上无症状，皮损进展缓慢，类似于炎症后色素沉着和其他色素性障碍，且皮肤活检HE染色上的淀粉样沉积很不明显，因此诊断易延迟。07
治疗
本病仅表现为皮肤色素异常，但影响美观，易造成心理负担。在治疗方面，外用糖皮质激素、角质剥脱剂、辣椒碱、二甲基亚砜和激光等均有零星报道，但目前ACD尚无公认有效的治疗方法[18]。有文献报道，口服阿维A具有一定疗效[19]。文章内容仅用于学术讨论，仅供医疗专业人士阅读。
参与者：
胡媛，张涵茵，孙莉婷，孙钰桢，何江曼，辛伍艳，袁梦瑾，杨潇潇，张阳，石卫华，韦旭华，赵冰洁，张江安
参考文献
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