成都瓣膜会张龙岩单纯主动脉

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由于TAVR治疗单纯主动脉瓣反流（AR）经验有限、AR解剖形态学的特殊性，外科主动脉瓣置换术往往作为AR患者的首选治疗策略。近年来，随着TAVR技术的发展，新一代瓣膜器械的应用以及专门应用于AR瓣膜器械的问世，AR微创治疗日益呈现更佳的临床效果，但因局限性、适应证不确定等仍不能在临床上大范围推荐应用。年11月22日，成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议（PCR-CITChinaChengduValves）期间，医院张龙岩教授围绕单纯AR患者的TAVR治疗，分享了本中心在患者选择方面的经验，极具临床指导价值。

单纯主动脉瓣反流TAVR治疗

PCR-CITCHINACHENGDUVALVES

在瓣膜性心脏病患者群体中，单纯AR患者数量不容小觑。医院吴永健教授牵头组织的“十二·五”国家重大疾病注册登记项目——中国老年瓣膜性心脏病住院患者队列研究（China-DVD），是我国首个瓣膜性心脏病全国前瞻性队列研究，共入选60岁以上、有中度以上瓣膜性心脏病的8,例患者。一年随访结果显示，单纯AR占比10.64％，退行性变是主要病因。同时，China-DVD研究提示，我国老年瓣膜性心脏病患者的干预治疗率于70岁后显著降低，80岁以上单纯AR治疗率为0％；治疗率总体偏低，一方面是由于高龄患者往往合并肾功能不全、糖尿病、脑血管病、COPD等，外科手术风险较高；另一方面，则在于10％以上的患者因恐惧往往拒绝外科手术。

对于单纯AR患者，经股或外周路径TAVR治疗目前尚是一大难题。TAVR最开始被用于治疗钙化性主动脉瓣狭窄，是因为钙化性的瓣膜组织坚硬，可为瓣膜支架起到支撑固定作用。临床中，单纯AR患者解剖特征较为独特，往往与瓣环解剖结构变异较大、瓣环较大且合并升主动脉扩张、主动脉瓣钙化少（缺少锚定点）等相关，使得TAVR瓣膜固定效果不佳。随着经验的积累和新型瓣膜的发明，临床实践及研究显示TAVR治疗单纯AR同样具有可行性。

单纯主动脉瓣反流TAVR中心经验

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对于单纯AR患者，应用自展瓣行TAVR治疗在我国尚缺乏适应证。目前，在全国各大中心，如何选择患者、不同人工瓣膜使用注意事项等均处于摸索、探究阶段，张龙岩教授团队亦是如此：在病例的基础上，总结、践行，逐渐熟能生巧，在适应证判断、术中操作等愈加成熟。首例手术：应用VitaFlow瓣膜系统的单纯反流TAVR张龙岩教授团队应用VitaFlow瓣膜系统开展的首例单纯反流TAVR手术：患者为71岁老年女性，STS高危。心脏超声检查提示，主动脉瓣重度关闭不全。

初期“理论”设想（VitaFlow瓣膜）：

瓣膜底边有10mm的外翻裙边，与单纯金属架相比，外翻裙边与左室流出道和瓣环锚定区接触后，2个面的接触增加摩擦力，一旦锚定后瓣膜不易滑动；

瓣膜接近于“直筒状”，瓣架硬度适中，较小的径向支撑力使得瓣膜展开后往左室“窜”的力量减小，在左室流出道和瓣环锚定区可以很好地稳定；

电动释放，尤其是瓣膜张开后，快速起搏状态需要迅速一次性释放时，稳定性较高。术前心脏团队策略（图1）：

左室流出道长度5mm处无显著增宽，可作为瓣膜展开后首先接触的锚定区；

瓣环直径26mm，瓣环和瓣交界结构可以与瓣膜裙边接触提供锚定；

窦管交界高度28mm，直径36mm。升主动脉41mm，这个区间可与瓣膜花冠提供锚定区；

一旦瓣膜底部开花，则需要快速一次性完全释放瓣膜，使得升主动脉尽早锚定住瓣膜花冠。

图1.术前策略：VitaFlow30瓣膜“贴合”患者解剖结构（左：VitaFlow瓣膜；中：患者解剖；右：两者“贴合”设想）

手术过程（图2）：根据流出道锚定区，患者大约瓣环2到3左右开始释放；快速起搏释放瓣膜，当瓣膜裙边与流出道锚定后，迅速一次性完全释放瓣膜，让升主动脉尽快锚定瓣膜花冠，提供第二个锚定区。

图2.瓣膜裙边与流出道锚定后，迅速一次性完全释放瓣膜总结经验：如何选择合适的患者？

针对应用VitaFlow瓣膜系统开展的首例单纯反流TAVR手术，张龙岩教授团队进行了经验总结：

临床条件：（1）70岁以上，外科手术高危或者有外科手术禁忌；（2）确定的主动脉瓣反流引起的症状，药物治疗控制不佳；（3）预期TAVR手术干预能明显改善预后。

解剖条件：选择主动脉根部解剖结构合适，并且TAVR成功率高的一部分患者。从CT分析角度选择合适的解剖条件（仅针对VitaFlow瓣膜）：

单纯反流患者瓣环普遍偏大，VitaFlow30号瓣膜最小径为28mm，当瓣环直径超过28mm时，原则上不再考虑VitaFlow植入，因为此时即使采用2个瓣膜策略仍然会有大量瓣周漏风险；

合适的左室流出道和瓣环结构，该“区域”是瓣膜第一锚定区，是手术能否成功的关键。最理想的情况是流出道直径与瓣环直径相差不大（直筒状），同时流出道具备一定的长度提供锚定（测量瓣环下4mm）；

窦管交界或者升主动脉平面还需提供至少1个锚定平面，提高瓣膜植入后的稳定性，参考升主动脉直径45mm以内。成功实践：应用VitaFlow瓣膜系统的单纯重度反流TAVR该例患者为82岁高龄女性，STS中危。TTE检测提示，主动脉瓣右冠瓣脱垂合并重度关闭不全，符合本中心“临床条件标准”；心脏超声检查提示，瓣环与流出道接近“直筒状”；升主动脉、窦管交界可提供锚定区，符合本中心“解剖条件标准”。随后，参考瓣环和流出道，选择VitaFlow27瓣膜。遵循既往释放标准，在开花的一瞬间，迅速一次性完全释放。术后造影显示，瓣膜位置与预期相当，术后无反流。（图3）

图3.左：VitaFlow27瓣膜；右：瓣膜位置与预期相当，无反流

总结

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单纯主动脉瓣反流因不能提供良好的锚定，使用自展瓣行TAVR治疗目前没有适应证；对于高龄、外科手术高危、药物保守治疗效果差的患者，可以选择合适的解剖结构尝试TAVR治疗；目前的器械不是最终的解决方案，进一步开发合适外周血管入路的瓣膜系统是未来的方向。

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